травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Г Л А В А 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречаю­ щимся травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 12— 20%. Эти повреждения нередко приводят к длительной потере тру­ доспособности и инвалидности.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомиче­ ское образование, состоящее из костной основы, связочного аппа­ рата с окружающими сосудами, нервами и сухожилиями трех групп мышц.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы болыпеберцовой и малоберцовой костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости.

Ввилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку

идистальную суставную поверхность болыпеберцовой кости с внут­ ренней лодыжкой.

На наружной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости имеется углубление для малой берцовой кости, куда частично погружается наружная лодыжка. Наружная лодыжка в 2 раза длин­ нее внутренней, ее конец расположен дистальнее вершины внут­ ренней лодыжки, что важно учитывать при репозиции переломов голеностопного сустава. Нижняя суставная поверхность болыпебер­ цовой кости имеет передний и задний края.

Костные элементы голеностопного сустава прочно соединены между собой посредством связок (рис. 12.1—12.4). Медиальная ло­ дыжка соединена мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, та­ ранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пяточномалоберцовой и задней таранно-малоберцовой.

Связками межберцового синдесмоза являются межкостная пере­ понка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. Эти связки прочно удерживают вилку голеностопного сустава, создавая возможность лишь небольшого дви­ жения малоберцовой кости, необходимого для полноценной функции голеностопного сустава.

Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровож­ даются переломами его костных элементов (80—90%), нарушением целости связочного аппарата (10—12%), вывихами и подвывихами стопы (3—4%). Повреждения голеностопного сустава возникают как

382

Рис. 12.2. Голеностопный сустав и его связки; вид сзади.

I — межкостная перепонка голени; 2 — задняя межберцовая связка; 3 — поперечная

связка; 4 — задняя таранно-малоберцовая связка; 5 — пяточно-малоберцовая связка; б — задняя берцово-таранная связка; 7 — болыиебериово-пяточная связка.

от непрямого действия травмирующей силы — более чем в 90% случаев, так и от прямого действия травмирующей силы — в 7—8% случаев.

От непрямого действия травмирующей силы чаще всего возни­ кают 2 типа повреждений: абдукционно-эверсионный (пронационный) и аддукционно-инверсионныи (супинационныи). Первый тип повреждений наблюдается в случаях, когда травмирующая сила стремится повернуть стопу в вилке голеностопного сустава кнаружи, отвести ее и пронировать. Этот тип повреждений составляет, по данным отечественной и зарубежной литературы, до 74%. Проти­ воположное направление действия травмирующей силы приводит к аддукционно-инверсионным (супинационным) повреждениям, когда стопа в вилке голеностопного сустава приводится, супинируется и поворачивается кнутри. Этот тип повреждений встречается в 19% случаев.

В каждом типе повреждений голеностопного сустава от непрямой травмы в зависимости от величины действия травмирующей силы и величины повреждений выделяют стадии.

Таким образом, повреждения голеностопного сустава с учетом действия травмирующей силы и сроков поступления в клинику пострадавших целесообразно рассматривать следующим образом:

383

Рис. 12.3. Голеностопный сустав и его связки; вид снаружи.

1 — передняя межберцовая связка; 2 — задняя межберцовая связка; 3 — передняя таранно-малоберцовая связка; 4 — задняя таранно-малоберцовая связка; 5 — пяточно-ма- лоберцовая связка.

Рис. 12.4. Голеностопный сустав и его связки; вид изнутри.

1 — передняя большеберцово-таранная связка; 2 — большеберцово-пяточная связка; 3 задняя большеберцово-таранная связка.

384

А.Свежие повреждения голеностопного сустава.

I. Повреждения от непрямого действия травмирующей силы: а) абдукционно-эверсионные (пронационные) (I, И, III ста­

дии);

б) аддукционно-инверсионные (супинационные) (I, II, III стадии).

П.Повреждения от прямого действия травмирующей силы (ушибы, повреждения связок и костных элементов голе­

ностопного сустава).

Б. Застарелые повреждения голеностопного сустава.

Свежие повреждения голеностопного сустава могут быть откры­ тыми и закрытыми. Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 10—20 дней и застарелыми, если после травмы прошло более 20 дней.

Среди застарелых повреждений выделяют группу повреждений, сопровождающихся выраженным посттравматическим артрозом го­ леностопного сустава.

Приведенная классификация повреждений голеностопного суста­ ва помогает определить величину и степень повреждения элементов голеностопного сустава, наметить правильную тактику лечения боль­ ных и провести статистическое обобщение.

Диагноз повреждений голеностопного сустава ставят на основании характера механизма травмы, клинической картины, обязательного рентгенологического обследования в двух проекциях. В отдельных случаях для уточнения повреждения связочного аппарата голено­ стопного сустава проводят специальное рентгенологическое обсле­ дование (с «нагрузкой»), при котором стопе придают положение, напрягающее необходимые для обследования связки (межберцовый синдесмоз, наружные или внутренние боковые связки), что отчет­ ливо выявляется на рентгенограммах. В некоторых сложных для диагностики случаях производится артрография, которая помогает определить повреждение капсулы и связок голеностопного сустава.

Повреждения голеностопного сустава относятся к внутрисустав­ ным. Следовательно, при лечении необходима особая требователь­ ность к точной репозиции отломков, чтобы полностью восстановить суставную поверхность и все костно-связочные элементы сустава, удержать отломки до их полного сращения и в полном объеме провести восстановительное лечение.

При повреждениях голеностопного сустава накладывают гипсо­ вую повязку, используют скелетное вытяжение, аппараты для чрескостного остеосинтеза и операции.

Свежие повреждения голеностопного сустава, как правило, под­ даются консервативному лечению — свыше 81 %, а при застарелых требуется оперативное вмешательство — свыше 90%. Закрытые повреждения голеностопного сустава наиболее часто возникают от непрямого действия травмирующей силы (более 90%) и примерно в 10% случаев — от прямого действия травмирующей силы.

12.1. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Абдукционно-эверсионные (пронационные) повреждения голено­ стопного сустава I стадии. Для таких повреждений характерно сле­ дующее:

1) перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели (рис. 12.5);

2)разрыв дельтовидной связки (рис. 12.6);

3)перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения (рис. 12.7; 12.8.).

При этом виде повреждений никогда не происходит подвывиха стопы и разрыва связок межберцового синдесмоза.

Для перелома латеральной лодыжки характерны боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации. Объективно мож­ но наблюдать припухлость и гематому. На рентгенограмме выяв­ ляется перелом латеральной лодыжки на разном уровне без сме­ щения.

При переломе медиальной лодыжки' или разрыве дельтовидной связки больные жалуются на локальную болезненность в области повреждения, усиливающуюся при пальпации. Объективно отмеча­ ются припухлость и небольшие кровоизлияния. На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки с поперечной линией перелома без смещения.

Как правило, такие повреждения не требуют репозиции и под­ даются консервативному лечению. Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев через подошву до верхней

Рис 12.5.Перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели без смещения; прямая проекция (схема).

Рис 12.6. Разрыв дельтовидной связки.

Рис. 12.7. Перелом латеральной лодыжки выше межберцового синдесмоза без сме­ щения; прямая проекция (схема).

Рис. 12.8. Перелом латеральной лодыжки ниже межберцового синдесмоза без сме­ щения; прямая проекция (схема).

386

Рис. 12.12. Положение больного и травматолога во время закрытой ре­ позиции и наложения гипсовой по­ вязки при повреждениях голеностоп­ ного сустава.

части суставной щели с вершиной клина, обращен­ ной кнаружи, подвывих сто­ пы кнаружи (рис. 12.9— 12.11).

Больные жалуются на бо­ ли в суставе, невозможность ходить. Определяются боль­ шая припухлость и отечность в области сустава, его дефор­ мация (стопа как бы смещена

кнаружи), кровоизлияние в подкожную клетчатку области лоды­ жек. Пальпация сустава болезненна, как с внутренней, так и с наружной стороны. При сдавливании берцовых костей выше го­ леностопного сустава усиливается болезненность в области его повреждения.

При данном типе перелома необходимо добиться точной репо­ зиции отломков и устранения подвывиха стопы. В большинстве случаев это удается консервативно ручным способом.

Для вправления костных элементов голеностопного сустава трав­ матолог должен произвести движения, обратные тем, которые воз­ никли в процессе травмы. Движения производят при полном рас­ слаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная, в некоторых случаях внутрикостная или, еще реже, общее обезболивание. Для вправления отлом­ ков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив таким образом, чтобы ступня больного опиралась головками плюс­ невых костей на его колено: это положение способствует более полному расслаблению мышц голени конечности больного. Затем травматолог кладет свои руки на боковые поверхности голеностоп­ ного сустава больного, охватывает ладонями области лодыжек; силь­ но надавливает на латеральную лодыжку, одновременно оказывая противодействие со стороны медиальной лодыжки, при этом стре­ мится переместить стопу кнутри во фронтальной плоскости, про­

Накладывают V-образную гипсовую лонгету от одного мыщелка большеберцовой кости до другого. Лонгету укрепляют гипсовыми бинтами, добавляют подошвенную гипсовую лонгету и превращают повязку в гипсовый сапожок.

Необходимо получить контрольную рентгенограмму в 2 проек-

388

Ж

циях и по ней убедиться, что достигнуты полное анатомическое восстановление элементов голеностопного сустава и устранение под­ вывиха стопы.

Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и приведения. Подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движения происходят в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.

После контрольной рентгенограммы накладывают гипсовый са­ пожок на 2—2,5 мес. Через 2—3 нед к гипсовому сапожку прибин­ товывают каблук и больному разрешают на костылях слегка при­ ступать на ногу. После снятия гипса проводят восстановительное лечение.

Если больные поступают в клинику спустя несколько дней после травмы и у них имеется значительный отек области сустава и стопы, который не позволяет добиться закрытой ручной репозиции, то накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4—5 кг. Иногда через несколько дней после спадения отека происходит вправление отломков и устраняется подвывих стопы. В таких случаях скелетное вытяжение заменяют гипсовым сапожком и проводят ле­ чение по указанной ранее методике. Если же после спадения отека смещение отломков и подвывих стопы не устраняются, то производят попытку ручного вправления отломков с последующим лечением в гипсовой повязке по приведенной схеме.

Иногда используют аппарат Свердлова, который позволяет сбли­ зить берцовые кости в области вилки голеностопного сустава. Ап­ парат накладывают на 2—3 нед, затем проводят лечение по ука­ занной методике.

Внекоторых случаях после удавшейся закрытой ручной репо­ зиции отломков последние не удерживаются и имеют тенденцию к вторичному смещению. В этих случаях целесообразно провести трансартикулярно спицу (через пяточную, таранную кости и нижний эпифиз болыпеберцовой кости) на срок 3 нед.

Впоследнее время разработаны различные типы аппаратов для чрескостного остеосинтеза этого типа переломов, позволяющие до­ стигнуть хорошей репозиции и фиксации отломков и начать ранние движения в голеностопном суставе. Результаты лечения с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации прибли­ жаются к таковым при закрытой ручной репозиции.

Если путем закрытой ручной репозиции не удается точно сопо­ ставить костные элементы голеностопного сустава и полностью ус­ транить его подвывих, больных оперируют. Необходимыми услови­ ями для проведения операции являются, кроме общего состояния больного, хорошее состояние кожных покровов и отсутствие выра­ женных нейротрофических изменений поврежденной нижней конеч­ ности. Операции производят под наркозом или внутрикостной ане­ стезией с использованием жгута или без него. В зависимости от объема операции подразделяются на 2 вида:

389

1) операции на отдельных костных фрагментах (латеральная лодыжка, медиальная лодыжка);

2) полные восстановительные операции (на латеральной и ме­ диальной лодыжках и межберцовом синдесмозе).

Первый вид операции показан в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить основные повреждения костных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, однако остаются анатомически невосстановленными чаще внутренняя, реже наружная лодыжка из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота небольшого дистального фрагмента.

Обычно операцию производят на 14—16-й день, часто через «окно» в гипсовой повязке. Технически операция не отличается от подобных при свежих повреждениях этого типа I стадии.

Операции 2-го вида производят из двух боковых разрезов, ок­ ружающих наружную и внутреннюю лодыжки. Из внутреннего бо­ кового разреза после обнажения внутренней боковой щели голено­ стопного сустава удаляют гематому, очищают от сгустков крови суставную щель. При переломе внутренней лодыжки ее отворачи­ вают дистально, линию перелома очищают ложкой и производят остеосинтез с помощью 2 спиц, компрессирующим винтом, двумя спицами и проволочной петлей.

Свежие разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми ни­ тями или восстанавливают местными тканями.

Из наружного бокового разреза обнажают линию перелома ла­ теральной лодыжки или малоберцовой кости и межберцовый син­ десмоз. Удаляют гематому, очищают суставную щель. Освежают костной ложкой костные отломки наружной лодыжки, малоберцовой кости и межберцового синдесмоза. При этом добиваются восстанов­ ления длины латеральной лодыжки и устранения ротации ее дис­ тального отдела кнаружи. Производят остеосинтез латеральной ло­ дыжки после репозиции отломков стержнем, пластинкой. Так же устраняют подвывих стопы. Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего устраняют введением болта с гайкой, проведенными косо под углом 45° из латеральной лодыжки через межберцовый синдесмоз и большеберцовую кость (рис. 12.13).

Операционную рану зашивают, накладывают глубокую гипсовую лонгету, а после снятия швов — гипсовый сапожок на 2—2,5 мес. Затем проводится комплексное восстановительное лечение.

Абдукционно-эверсионные (пронационные) повреждения голе­ ностопного сустава II стадии. Это наиболее тяжелые виды пере­ ломов, при которых травмирующая сила особенно велика.

Больные жалуются на сильные боли в стопе, голеностопном суставе, голени. Они не могут наступить на ногу. Довольно быстро развивается отек стопы, часто на коже, кроме кровоизлияний, по­ являются фликтены. Определяется деформация голеностопного су­ става: стопа смещена кнаружи и кзади. Пальпация сустава болез­ ненна со всех сторон.

На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки

390

Рис. 12.13. Абдукционно-эверсионный перелом II стадии. Остеосинтез медиальной лодыжки винтом, остеосинтез ла­ теральной лодыжки и устраненного расхождения вилки го­ леностопного сустава болтом с контргайкой. Подвывих стопы кнаружи устранен.

(линия перелома горизонтальная) или разрыв дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на разных уровнях; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава.

Все это соответствует рентгенограмме II стадии этого типа пе­ релома. На боковой рентгенограмме определяются перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывих стопы кзади. Отломанный фрагмент нижнего эпифиза большеберцовой кости может занимать V4, 7з, 1/г его суставной поверхности.

Иногда повреждение бывает настолько выраженным, что возни­ кает полный вывих стопы, которая смещается в области разошед­ шейся вилки голеностопного сустава. Подобные повреждения голе­ ностопного сустава требуют особенно тщательной репозиции и ус­ транения подвывиха стопы, что иногда достигается с большими трудностями. В большинстве случаев удается восстановить анато­ мически правильные соотношения голеностопного сустава путем закрытой ручной репозиции, которая проводится под местной или внутрикостной анестезией, иногда под наркозом.

Репозицию следует начинать с вправления смещенного прокси­ мального заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Это следует делать, если отломок заднего края нижнего эпифиза боль­ шеберцовой кости величиной х/з и больше суставной поверхности.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава про­ изводят последовательное вправление отломков в направлении, об­ ратном тому, какое наблюдалось при травме: сначала вправляют отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и одновременно устраняют подвывих стопы кзади, затем вправляют отломки наружной и внутренней лодыжек и устраняют подвывих стопы кнаружи и, наконец, устраняют расхождение берцовых костей в области межберцового синдесмоза. Положение больного и трав­ матолога аналогично описанному при вправлении абдукционно-эвер- сионных (пронационных) переломов II стадии.

Травматолог одной рукой охватывает пятку конечности постра­ давшего, а другой спереди нижнюю треть голени. Одновременно оттягивая пятку вниз и вперед и сдвигая голень кзади, надавливает коленом на головки плюсневых костей и придает стопе тыльное

391