травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис. 10Д1. Операция Elmslie—Trillat. Рис 10.12. Операция Ellison.

данные P. Grammont (1979), возрастание давления в медиальном отделе сустава провоцирует развитие деформирующего артроза. Прогрессирование артроза внутреннего отдела сустава после такой опе­ рации отмечали P. Chambat, H. Dejour (1980). Поэтому некоторые авторы видоизменили методику операции: отсекают связку надко­ ленника от большеберцовой кости и фиксируют ее винтом или спицей при достаточном натяжении в дистально-медиальном на­ правлении.

A.Ellison в 1979 г. предложил свою методику операции при антеролатеральной нестабильности. Способ заключается в исполь­ зовании подвздошно-большеберцового тракта с широким основанием

итранспозиции его дистального прикрепления на бугорок Gerdy. Этим достигается динамическая стабилизация сустава напряжения четырехглавой мышцы бедра при сгибании. Фиксация производится при максимальной наружной ротации (рис. 10.12).

J.Kennedy и соавт. (1978) указывают на недостаточную эффек­ тивность этой операции и рассматривают ее как один из элементов в реконструктивных операциях при антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава.

Р.Вепшп (1982) при антеролатеральной нестабильности исполь­ зовал для пластики наружную порцию связки надколенника. На уровне верхнего полюса надколенника отсекают наружную порцию связки надколенника, которую смещают кнаружи и фиксируют швами несколько дорсальнее и ниже места прикрепления мало­ берцовой коллатеральной связки коленного сустава. В момент фиксации новой связки голень максимально ротируют кнаружи (рис. 10.13). Порцию сухожилия следует забирать с кусочком кости.

362

Рис 10.13. Этапы операции Benum (схема). Рис. 10.14. Операция Trillat и соавт.

A. Trillat и соавт. (1977) для устранения антеролатеральной не­ стабильности применяли транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Gerdy, т. е. дистальнее и медиальнее (рис. 10.14).

При оперативном восстановлении ПКС можно проводить отсе­ ченное сухожилие или фасциальный лоскут через костные каналы в латеральном мыщелке бедра и в большеберцовой кости. Можно отсекать сухожилие от мышечного брюшка в проксимальном отделе, оставляя прикрепление в дистальном отделе. Наконец, третья мо­ дификация: отсекают сухожилие в дистальном отделе у большебер­ цовой кости, формируя нисходящий аутотрансплантат.

Разрывы ЗКС устраняют при помощи следующих методик.

С.И. Стоматин (1971) использовал нисходящую пластику ЗКС

спомощью апоневротического лоскута из надколенника, четырех­ главой мышцы бедра, части связки надколенника с проксимальной питающей ножкой.

J. Hugston (1973) предложил свой способ восстановления ЗКС. Опе­ рация заключается в следующем (рис. 10.15): отделяют часть меди­ альной порции сухожилия икроножной мышцы от бедра, отсекают ее по возможности проксимальнее, проводят в сустав и выводят через костный канал в медиальном мыщелке бедренной кости на внутрен­ нюю поверхность бедра (восходящая пластика). В 1982 г. автор высоко оценил десятилетний опыт применения данной методики.

В каждом конкретном случае методику оперативного лечения подбирают индивидуально, с учетом множества факторов: тип и

363

и функциональной перестройки:

I — период иммобилизации (до 3 нед);

II — период восстановления функции сустава (до 4 мес); III — предтренировочный период (до 6 мес);

IV — тренировочный период (до 10 мес).

Основным в I периоде является профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности. Главные усилия в этот период направ­ лены на улучшение кровообращения, восстановление мышечного чувства, создание оптимальных условий для репаративных процес­ сов. Эффективность обучения изометрическим упражнениям зависит от выраженности болевого синдрома. С 1-го дня после операции назначаются изометрические упражнения четырехглавой мышцы бедра оперированной конечности в режиме: 1с — напряжение, 1с — расслабление, т. е. «игра» надколенником. На 2-й день после

364

операции длительность изометрического напряжения во время упражений увеличивается: 3—5 с — напряжение, 3—4 с — расслаб­ ление 4—5 раз в день; одновременно укрепляются мышцы здоровой конечности при помощи активных упражнений. С 5-го дня изменяют режим напряжения: 7—10 с — напряжение, 3—4 с — расслабление. Через неделю после операции разрешается ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность.

После операции по поводу передней и задней нестабильности коленного сустава затруднено «включение» внутренней порции че­ тырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атро­ фией, операционной травмой и гипсовой иммобилизацией. С целью устранения отрицательного влияния указанных факторов с 10—12-го дня сразу после снятия швов производится смена гипсовой иммо­ билизации на циркулярную гипсовую повязку с «окном» на передней поверхности бедра. Для восстановления дефицита проприоцептивной афферентации медиальной головки четырехглавой мышцы бедра используется внешняя обратная связь с помощью электромиографа

саудиовизуальным самоконтролем. Применяются миофоноскоп и электромиомонитор ЭММ-2 (конструкции ВНИИМП), ритмическая электростимуляция по однополюсной методике, которая проводится

спомощью аппаратов «Стимул-02», «Амплипульс-З-Т-4». Массаж аппаратом Вильсона способствует улучшению периферического кро­ вообращения и повышению сократительной способности четырех­ главой мышцы бедра. На этом же этапе проводятся общеукрепля­ ющие физические упражнения в условиях гимнастического зала.

Наиболее ответственным является период восстановления фун­ кции оперированной конечности (до 3—4 мес). Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: восстановление амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата оперированной ко­ нечности, преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой же целью применяют массаж (ручной, под­ водный), физические упражнения в воде (в ванне, бассейне), ак­ тивную электростимуляцию с помощью аппарата «Корректор дви­ жений Э-151» (конструкции ЦНИИПП).

Используются следующие физические упражнения: активные, с помощью и самопомощью в облегченных условиях, упражнения с предметами, приспособлениями, с сопротивлением эспандера, рези­ нового бинта в различных исходных положениях: сидя, лежа на спине, животе, стоя с опорой у гимнастической стенки. Для закреп­ ления достигнутого объема движений применяется лечение положе­ нием. Проведенный биомеханический анализ показывает, что не следует формировать восстановление разгибания в коленном суставе (до 6 нед) после операций по поводу задней нестабильности, а надо использовать при корригирующей укладке на разгибание дополни-

365

тельный удар в верхней трети голени. Параллельно проводится тренировка мышц — ротаторов голени. Упражнения производятся при сгибании под углом 60—90° в коленном суставе. Вначале дается изометрический режим напряжения (крайние позиции наружной и внутренней ротации голени). Исходное положение сидя и лежа для осевой разгрузки. Затем назначают динамический режим — актив­ ные свободные ротационные движения в облегченных условиях и с противодействием.

Отличительной особенностью, и этому придается большое зна­ чение, реабилитационного лечения после операций по поводу задней нестабильности является специально разработанная лечебная гим­ настика, направленная на укрепление задней группы мышц бедра.

В нее входят упражнения для изометрического напряжения мышц

вгипсовой повязке, их динамической тренировки путем ротации голени, тренировки с заданной величиной внутренней и наружной ротации при различных углах сгибания в коленном суставе, тре­ нировки с оптимальным углом флексии для максимального напря­ жения задней группы мышц.

Для предотвращения смещения голени кзади укрепляют икро­ ножную мышцу травмированной конечности.

При восстановлении полного объема разгибания и удовлетвори­ тельных силовых возможностей мышц — стабилизаторов коленного сустава, при отсутствии болей, синовита разрешается ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную ногу.

При ограничении сгибания более 90° и разгибания менее 170° через 1,5 мес после операции назначают курс физических упраж­ нений в воде.

Применяются свободные активные движения, упражнения с са­ мопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к ре­ шению следующей задачи — повышение выносливости мышц к динамической нагрузке.

На всех этапах послеоперационного лечения для поддержания тренированности применяют общеподготовительные и специальные имитационные подготовительные упражнения: например, работа на тренажерах типа «Альпинист», беговая дорожка, велоэргометр, греб­ ной аппарат; для артистов балета, гимнасток — партерный экзерсис.

Продолжительность предтренировочного периода до 6 мес. Ос­ новной его задачей является восстановление выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам. При этом ис­ пользуются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций: выпады, ходьба на носках, в полном и полу приседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с продвижением и изменением направления дви­ жения.

Цель тренировочного периода — восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстанов­ ления тренированности, которая способствует приобретению высокой

366

Г Л А В А 11

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии. По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, они составляют до 14% от всех травм опор­ но-двигательного аппарата.

Временная нетрудоспособность пострадавших с диафизарными переломами голени колеблется в широких пределах: от 3—4 мес при изолированных переломах больше-берцовой кости без смещения до 5—7 мес при переломах со смещением, иногда достигает 9—10 мес.

Процент первичного выхода на инвалидность в результате диа­ физарных переломов голени составляет от 5,1 до 39,9. В структуре инвалидности переломы голени также занимают ведущее место и составляют от 7 до 37,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Длительная нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность можно объяснить большим количеством осложнений, которые встречаются как при оперативном лечении, так и при классических консервативных способах. Все это в зна­ чительной мере обусловлено анатомическими особенностями голени.

Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость распо­ ложена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков. Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Передневнутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отлом­ ков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети. По данным НИИСП им. Н. В. Скли­ фосовского, переломы в средней трети голени составили 55,7%, в нижней трети — 38,9%, в верхней трети — 4,5%, двойные — 0,9%.

Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его возникновения не может быть ти­ пичным, однако вследствие эластической ретракции мышц при про­ чих равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое смещение, а при наличии бокового смещения — и по длине. Угловое смещение вследствие эластической ретракции мышц и силы тяжести

368

чаще всего наблюдается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направ­ ления плоскости излома.

Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксиро­ ванной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже — одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.

Диагностика переломов обеих костей голени или только боль­ шеберцовой не представляет трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики труден, особенно в верхней трети, где много мышц. Единственным признаком перелома является болезненность при пальпации. Если диагноз вызывает сомнение, то при оказании первой помощи надо поступать, как при переломе.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить посто­ янно скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гип­ совой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод кон­ сервативного или оперативного лечения.

Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в ге­ матому 20—25 см3 2% раствора новокаина. В пяточную кость вводят

369

спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции пе­ релома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамачков.

Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6—8 кг и через 20—30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгусное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного по­ ложения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.

После репозиции перелома уменьшают груз до 3—5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.

В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь меди­ цинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмыс­ ленно.

Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени сра­ стается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5— 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы боль­ ной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5—2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Ле­ чение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5—6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.

370

Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следу­ ющим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретрак­ цию мышц в патологическом положении костных отломков, сво­ евременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.

Сложности в выполнении указанных требований скелетного вы­ тяжения связаны прежде всего с несовершенством используемого оборудования — единственной выпускаемой промышленностью стан­ дартной шины Белера для лечения переломов голени. Эта шина выпускается одного размера с постоянными тазобедренным и ко­ ленным углами, что не позволяет во многих случаях обеспечить положение покоя и расслабления мышц. Роликовые блоки, которыми оснащена шина Белера, плохо вращаются, из-за чего теряется часть тяги. Увеличивают массу груза, требуемого для репозиции отломков, и применяемые для его подвески матерчатые шнуры вместо капро­ новой лески. Использование детально разработанной системы де­ мпферного скелетного вытяжения позволяет уменьшить груз для репозиции. Отпала необходимость подъема ножного конца кровати для противотяги, что привело к снижению летальности в группе пожилых больных от обострения сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.

Многие авторы подчеркивают, что стандартная шина Белера имеет весьма ограниченные возможности репозиции отломков и их стабилизации в процессе лечения.

Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек ко­ нечности с явлениями хронической венозной недостаточности, по­ стоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению.

Более совершенным способом устранения смещений по ширине

иварусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение. Отрицательными сторонами ме­ тода следует считать дополнительную травматизацию мягких тканей

ипотенциальную возможность инфицирования области перелома.

Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера суще­ ствует множество приспособлений, большая часть которых сводится

371