травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

В ЦИТО был переработан данный способ.

После ревизии сустава, удаления по показаниям менисков, внут­ рисуставных тел, санации очагов хондромаляции, из медиальной порции собственной связки надколенника, сухожильного растяжения и фиброзной капсулы коленного сустава формируют аутотрансплан­ тат, который отсекают от большеберцовой кости с костным фраг­ ментом последней. Затем его прошивают двойным обвивным лав­ сановым швом. В большеберцовой кости формируют канал с выходом на заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат проводят через жировое тело в полость коленного сустава, а затем через канал вводят на переднемедиальную поверхность большебер­ цовой кости. Дополнительная фиксация аутотрансплантата в случае необходимости осуществляется с помощью костного трансплантата, взятого из гребня большеберцовой кости. Для уменьшения травматичности и ускорения проведения оперативного вмешательства раз­ работаны специальные инструменты.

В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют под углом 165—170° с помощью циркулярной гипсовой повязки, разре­ занной спереди. Гипсовая иммобилизация осуществляется в среднем 3 нед.

Биомеханическая сущность предложенной операции заключается

вследующем:

1)под воздействием силы сформированной порции связки над­ коленника болыпеберцовая кость подается вперед. Величина сме­ щения голени кпереди в конце движения ограничивается механиз­ мами передней стабилизации;

2)увеличивается сила, стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости;

3)за счет транспозиции аутотрансплантата с новой точкой фик­ сации в задней ямке межмыщелкового возвышения напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра возрастает, что ведет к увеличению силы, направленной кнутри на большеберцовой кости, уменьшается сила, направленная кнаружи на бедре. Это способствует устранению вальгуса при постеромедиальной неста­ бильности. Однако данная антивальгусная сила невелика и поэтому учитывается при медиальной нестабильности I степени.

В ходе разработки предложенной оперативной методики, ее био­ механического обоснования было высказано предположение о воз­ можности применения данного механизма стабилизации и при пе­ редней нестабильности коленного сустава. Основное отличие заклю­ чается в том, что аутотрансплантат на III этапе операции проводят

впереднюю ямку межмыщелкового возвышения. Биомеханическая сущность нового предложения заключается в следующем:

1)напряжение аутотрансплантата при начальных углах сгибания

вколенном суставе подает голень кпереди на 2—3 мм с силой до достижения момента, когда надколенник будет вертикально про­ ецироваться на бугристость большеберцовой кости;

2)при дальнейшем сгибании аутотрансплантат препятствует сме­ щению голени кпереди.

352

Устранение медиальной нестабильности в пределах (+) и пато­ логической наружной ротации происходит так же, как при переднем типе стабилизации коленного сустава.

Предложенная методика операции основана на создании дина­ мической системы стабилизации, которая начинает действовать при напряжении четырехглавой мышцы бедра, т. е. при движении в коленном суставе: когда особенно велика потребность в стабильности сустава. Любой аутопластический материал в процессе разработки движений в суставе в послеоперационном периоде подвергается не­ которому растяжению. Если это растяжение избыточно, то вновь сформированная связка функционирует неполноценно. В приведен­ ной методике данный элемент нивелируется за счет того, что по­ движная система четырехглавая мышца бедра — надколенник — связка надколенника в результате большего или меньшего напря­ жения способна компенсировать избыток длины аутотрансплантата. Это объясняет тот факт, что ни у одного из оперированных не наблюдалось контрактуры, ограничения движений в коленном сус­ таве. В настоящее время практически невозможно создать полно­ ценный протез крестообразных связок с учетом сложной архитек­ тоники волокон и порций связки. Поэтому невозможно создать поочередно напрягающиеся и расслабляющиеся группы волокон од­ ной связки, отсюда нельзя достигнуть стабильности сустава во всем диапазоне движений в коленном суставе. Значит, целесообразно создать стабилизирующий элемент, состоящий хотя бы из одного пучка волокон, но работающего, т. е. предотвращающего смещение голени относительно бедра, при всех углах сгибания в колене. Эта задача решена за счет того, что основной элемент стабилизирующей системы, а именно четырехглавая мышца бедра, включается в работу начиная с 5—10° флексии и контролирует натяжение трансплантата во всем объеме движений в коленном суставе.

Учитывая сложное строение и биомеханику крестообразных свя­ зок, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выпол­ нение лишь одного этапа операции, а именно расположение транс­ плантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестооб­ разной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэ­ тому правильным и теоретически обоснованным будет термин «вос­ становление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».

В основу данных выводов положен также фактический материал, полученный при изучении функциональной анатомии коленного сустава.

Передняя крестообразная связка представляет собой соединитель­ нотканный тяж длиной 31 ±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона ПКС при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°. ПКС начинается на задневнутренней

Рис. 10.2. Соотношение мест прикрепле­ ния крестообразных связок; вид сзади.

Рис. 10.3. Зона прикрепления ПКС на латеральном мыщелке бедренной кости.

Рис. 10.4. Зона прикрепления ЗКС на внутренней поверхности медиального мыщелха бедренной кости.

поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепля­ ется к задней части передней межмыщелковой ямки и передней поверхности внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расстояние между входом на большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости не изменялось в течение всего объема движения в коленном суставе (45±3 мм при сгибании под углом 135°), т. е. расстояние между точками вхождения является изометрическим при сгибании и разгибании.

Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°.

ПКС — единственная внутрисуставная связка коленного сустава,

354

полностью покрытая синовиальной оболочкой. L. Stomel (1984) вы­ деляет в ПКС 3 пучка: переднемедиальный, заднелатеральный и промежуточный. Задняя крестообразная связка короче, толще и соответственно прочнее передней. Средняя длина ЗКС составляет 29±2 мм. ЗКС начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке и заднему краю болыпеберцовой кости.

М. Jonson и соавт. (1967) выделяют в ЗКС большеберцово-бед- ренную и менискобедренную части.

Обращает на себя внимание соотношение крестообразных связок

вместах прикрепления на бедренной и большеберцовой костях. ПКС на «плато» большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления ПКС на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна ПКС дости­ гают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвы­ шения (рис. 10.2). ПКС в месте своего прикрепления к .большебер­ цовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10—12 мм (рис. 10.3). Короткая зона прикрепления ЗКС к большеберцовой кости сливается с задним рогом латерального мениска. ЗКС сужена

вее средней части. Прикрепление к бедренной и большеберцовой костям типа веера. Волокна связки ориентированы у большеберцовой кости во фронтальной плоскости, на бедренной кости — в сагит­ тальной плоскости (рис. 10.4).

Как отмечалось выше, в ЗКС 2 порции: передняя, несколько утолщенная, и задняя, узкая, косо проходящая к межмыщелковому возвышению. Задняя порция прикрепляется на несколько милли­ метров ниже суставной поверхности по задней поверхности боль­ шеберцовой кости. Длина и напряжение различных волокон кре­ стообразных связок изменяются по мере сгибания в коленном сус­ таве.

При сгибании коленного сустава до 120—130° вертикальное при­ крепление крестоообразных связок на бедре становится горизонталь­ ным. Сгибание приводит к скручиванию ПКС. При флексии в суставе происходят напряжение антеромедиальной части и расслаб­ ленной большей части ПКС и ЗКС.

При сгибании изменяется напряжение волокон крестообразных связок: происходит удлинение порции А—А' и укорочение порции В—В' ПКС (рис. 10.5); удлинение порции В—В' и укорочение малого пучка А—А' ЗКС (рис. 10.6). Порция С—С' — связка, прикрепляющаяся к наружному мениску. ЗКС усилена добавочным пучком, который оставляет задний рог латерального мениска, идет по задней поверхности связки и достигает медиального мыщелка бедренной кости. Это образование известно как задняя менискобедренная связка (связка Hemplirey).

Стабильность коленного сустава определяется тесным взаимо­ действием между пассивными и активно-динамическими мышечны-

Рис. 10.5. Схема изменения напряжения ПКС при разгибании (а) и сгибании (б). Объяснение в тексте.

ми стабилизаторами. Пассивными являются капсульно-связочные структуры. Активно-динамические мышечные стабилизаторы осу­ ществляют контроль активных и пассивных движений в коленном суставе, предохраняют от чрезмерных двигательных нагрузок.

Это можно представить следующим образом (по Д. Шойлеву, 1983).

1.Медиальная капсульно-связочная система:

а) переднемедиальная часть суставной капсулы; б) болыпеберцовая коллатеральная связка; в) задневнутренняя формация.

Кэтой же системе относятся следующие динамические элементы:

а) полусухожильная мышца; б) портняжная мышца, икроножная мышца, тонкая мышца;

в) медиальная головка четырехглавой мышцы бедра.

2.Латеральная капсульно-связочная лигаментарная система: а) переднелатеральная часть суставной капсулы; б) малоберцовая коллатеральная связка; в) задненаружная формация.

Кдинамическим элементам системы относятся:

а) подвздошно-болыпеберцовый тракт; б) двуглавая мышца бедра;

в) латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Исключительно важная роль как динамического стабилизатора

в обеих капсульно-связочных активно-пассивных системах принад­ лежит четырехглавой мышце бедра.

Необходимо подчеркнуть большое значение медиального и ла­ терального менисков в обеспечении стабильности коленного сустава.

356

Рис. 10.6. Схема изменения напряжения ЗКС при разгибании (а) и сгибании (б). Объяснение в тексте.

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами ко­ ленного сустава.

Нами определена возможность стабилизации коленного сустава при разрыве одних элементов за счет усиления функции динами­ ческих, стабилизирующих сустав компонентов.

Положительный эффект предложенной оперативной методики основан на следующих моментах:

1) за счет формирования аутотрансплантата из блока тканей (порция связки надколенника, его сухожильное растяжение, фиб­ розная капсула сустава) достигается более высокая механическая прочность;

2)повышению прочностных характеристик аутотрансплантата способствует его прошивание двойным обвивным лавсановым швом

сформированием круглого тяжа, это же препятствует его разво­ лок нению;

3)аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости с кост­ ным фрагментом последней. С помощью костного фрагмента в даль­ нейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном ка­ нале. Этот прием не только повышает прочность крепления транс­ плантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требу­ ется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью;

4)проведение аутотрансплантата через поднадколенниковое жи­ ровое тело ускоряет в дальнейшем его реваскуляризацию и соот­ ветственно повышает функциональную полноценность. Этот элемент

357

Рис. 10.7. Методика Lemaire.

Рис. 10.8. Операция Slocum—Larson.

операции преследует и другую цель; проведение осуществляют таким образом, чтобы максимально возможно укутать аутотрансплантат (его внутрисуставную часть) поднадколенниковым жировым телом, тем самым защитив его от агрессивного действия синовиальной жидкости;

5) медиальная треть связки надколенника с проксимальной пи­ тающей ножкой лучше кровоснабжается по сравнению с другими порциями и ножками;

6) физиологически необходимое натяжение аутотрансплантата осуществляется за счет четырехглавой мышцы бедра при работе. За счет имеющейся в норме смещаемости надколенника возможная амортизация в момент наивысшего напряжения аутотрансплантата, что является профилактикой контрактур;

7) срок послеоперационной иммобилизации составляет в среднем 3 нед. Это позволяет в более ранние сроки восстанавливать спор­ тивную работоспособность.

Помимо предложенной и разработанной нами операции, широко применяются следующие оперативные методы лечения нестабиль­ ности коленного сустава.

М. Lemaire, F. Combelles предложили паллиативную методику при антеролатеральной хронической нестабильности. Она заключа­ ется в ограничении внутренней ротации и переднего смещения голени за счет формирования лоскута из широкой фасции бедра с проксимальным отсечением и сохранением дистальной питающей ножки. Аутотрансплантат проводят через мыщелковую выемку к малоберцовой коллатеральной связке и фиксируют там в положении максимальной наружной ротации (рис. 10.7).

358

Рис. 10.9. Операция Nicolas.

Операция Slocum—Larson предложена в 1968 г. для лечения I степени антеромедиальной нестабильности. Она состоит в прокси­ мальной и переднебоковой транспозиции сухожилий большой «гу­ синой лапки» (рис. 10.8). Цель этой операции — усиление меди­ ального и ротационного действия сухожилий на болыпеберцовую кость. Анализ механики движений после этого типа операции, про­ веденный A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick и соавт., показал, что происходит увеличение флексионной силы большой «гусиной лапки», которая достигает максимума при сги­ бании до 90° в коленном суставе и уменьшается при увеличении угла сгибания. Из 3 компонентов, составляющих «гусиную лапку», максимальное сгибательное действие обеспечивается в основном по­ лусухожильной мышцей. Медиальная ротационная сила также до­ стигает максимума при сгибании до 90°.

Тонкая и портняжная мышца развивают большую ротационную силу по сравнению с полусухожильной мышцей по той же причине (больше рычаг).

G.Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) также указывают, что в основе операции лежит увеличение угла флексии, при котором происходит максимальное включение в работу транспонированных сухожилий.

J. Nicolas (1973) предложил при антеромедиальной нестабильно­ сти коленного сустава методику операции, состоящую из 5 этапов (рис. 10.9):

Iэтап — отсечение болыпеберцовой коллатеральной связки от места ее прикрепления с костным фрагментом медиального мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;

IIэтап — приведение голени, ее максимальная внутренняя ро­ тация, проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления болыпеберцовой коллатеральной связки;

III этап — перемещение книзу и кпереди дорсомедиального

359

Рис. 10.10. Операция O'Donohue. Объяснение в тексте.

отдела капсулы сустава и подшивание его к переднему краю боль­ шеберцовой коллатеральной связки;

IV этап — транспозиция большой «гусиной лапки» проксимальнее и кпереди;

V этап — перемещение внутренней головки четырехглавой мыш­ цы бедра дистальнее и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы.

Позднее в 1976 г. автор добавил еще один элемент операции — восстановление передней крестообразной связки за счет максималь­ ного отсечения сухожилия полусухожильной мышцы в проксималь­ ном отделе и проведение его сначала в большеберцовой кости, а затем в латеральном мыщелке бедренной кости.

Безусловно, данная методика имеет положительные стороны:

360

в 1979 г. Автор, анализируя операцию Nicolas, пришел к выводу о недостаточной васкуляризации аутотрансплантата и поэтому пред­ ложил отделять большеберцовую коллатеральную связку и меди­ альный отдел капсулы не от бедренной кости, а от большеберцовой. Он считает, что трансплантат с проксимальной питающей ножкой обладает лучшей васкуляризирующей способностью. Операция со­ стоит из 5 этапов (рис. 10.10).

I этап — отсечение большой «гусиной лапки» (1), места при­ крепления медиального отдела капсулы и медиальной коллате­ ральной связки с костным фрагментом от большеберцовой кости (2), отделение большеберцовой порции полуперепончатой мышцы (3),

II этап — удаление внутреннего мениска, натяжение медиального отдела капсулы и дистальная его транспозиция (4),

III этап — транспозиция большеберцовой порции полуперепон­ чатой мышцы на 15 мм вентральнее и ее чрескостная фиксация (5); дорсовентральное перемещение большеберцовой коллатеральной связки (6),

IV этап — проксимальная транспозиция большой «гусиной лапки» (7),

V этап — восстановление ПКС свободным трансплантатом из связки надколенника.

Операция Elmslie—Trillat применяется при II степени антеромедиальной нестабильности коленного сустава. Сущность операции заключается в медиально-дистальном переносе связки надколенника без отсечения ее от места прикрепления (рис. 10.11). Внесуставная стабилизации за счет усиления разгибательного аппарата — ори­ гинальная операция, показанная при невозможности внутрисустав­ ной пластики. Однако, как это подтверждают экспериментальные

361