травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

При всей своей эффективности раннее применение гепарина (сразу после травмы или операции) противопоказано ввиду опас­ ности усиления кровотечения в полость сустава. Комплексное ле­ чение в остром периоде, как правило, предотвращает развитие хро­ нических форм синовита.

При хроническом синовите с наличием постоянного или реци­ дивирующего выпота и значительной инфильтрации синовиальной оболочки показано применение ингибиторов протеолитических фер­ ментов (протеиназы, гиалуронидазы, лизоцим и др.), а также средств, стабилизирующих мембраны лизосом и уменьшающих про­ ницаемость их. В качестве таких тормозящих факторов используют трасилол или контрикал по 5000 ЕД внутрисуставно (на курс 3—5 введений с интервалами 3—5 дней).

Ингибирующее влияние на лизосомные ферменты и снижение проницаемости вызывает также применение малых доз кортикостероидов (эмульсии гидрокортизона, кеналог-40, дексазон и др.). По­ этому интраартикулярная терапия оказывает значительное проти­ вовоспалительное и антипролиферативное действие и быстро нор­ мализует синовиальную среду сустава. Необходимо подчеркнуть, что применение гидрокортизона и других препаратов требует по­ вышенных условий асептики, знания методики введения, дозировки и интервалов лечения.

При затяжных формах хронического синовита и безуспешности консервативного лечения, если имеются необратимые изменения в синовиальной оболочке (склероз, образование гипертрофированных ворсинок, петрификатов и др.), показано оперативное лечение: ча­ стичная, субтотальная или тотальная синовэктомия в зависимости от тяжести и распространения процесса.

Разрезом типа Пайра послойно вскрывают полость коленного сустава. Производят ревизию, удаляют инородные тела, поврежден­ ные мениски, санируют покровный хрящ. Патологически изменен­ ную синовиальную оболочку иссекают. Отделение ее от фиброзной капсулы не сопряжено с трудностями, если попасть «в слой»; тогда она снимается, как перчатка. Синовиальная оболочка легко удаля­ ется из верхнего заворота, труднее — из верхнебоковых; значительно труднее иссечение ее из нижнебоковых и заднего заворотов. Поэтому при тотальной синовэктомии, которая производится значительно реже и при особых формах синовита, дополнительно используют два задних доступа — задненаружный и задневнутренний.

После синовэктомии необходимы тщательный гемостаз, крово­ останавливающая и противовоспалительная терапия. Конечность ук­ ладывают на шину Белера и рекомендуют ранние без нагрузки движения (с 3—4-го дня). Из осложнений часто возникают контр­ актуры сустава и рецидивы синовита.

10.3. НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека.

342

Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного ап­ парата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в па­ тологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур.

Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-связоч­ ного аппарата коленного сустава.

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфунк­ ции коленного сустава.

Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.

Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тща­ тельности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.

Особое значение при постановке диагноза придается установле­ нию механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24—48 ч, — о синови­ альном выпоте в суставе.

Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.

Одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень ат­ рофии указывает на стадию течения патологического процесса.

У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.

Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата колен­ ного сустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.

343

Количественная оценка степени повреждения проводится на ос­ новании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968 г.

Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверх­ ности бедренной и болыпеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) — от 5 до 10 мм, тяжелой

(+++)— свыше 10 мм. Например, при тесте «переднего выдвижного ящика» (+++) переднее смещение болыпеберцовой кости относитель­ но бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с,нагрузкой

(+++)отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень неста­ бильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдук­ ционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответ­ ствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной

ибольшеберцовой костей, (++) — от 5 до 8°, (+++) — свыше 8°. Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульно-связоч- ного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок це­ лесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.

В практической деятельности полезно выделять 3 типа неста­ бильности: передний, задний и перед незадний. Передний тип не­ стабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный пере­ дний вид нестабильности; задний тип — постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид неста­ бильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих ме­ ханизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компен­ сации включает активное и пассивное тестирование.

К комплексу наиболее информативных пассивных тестов отно­ сятся следующие: симптом «переднего выдвижного ящика» в нейт­ ральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом «заднего выдвижного ящика» при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman—Trillat.

Симптом «переднего выдвижного ящика». Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сус­ тава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины «выдвижного ящи­ ка» при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) яв­ ляется угол, равный 60° флексии.

В настоящее время общепринятым является определение симп­ тома «переднего выдвижного ящика» в трех позициях: при внешней ротации голени 10—15°, в нейтральной позиции и при внутренней

344

ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью ла­ теральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными. Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит дви­ жения в проксимальной части голени вперед — назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточ­ ной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластиче­ ского сопротивления мышц бедра и голени.

Симптом «переднего выдвижного ящика» при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного «выдвижного ящика» возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большебер­ цовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подоб­ ных случаях следует думать не столько о «выдвижном ящике», сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение «выдвижного ящика» при наружной ротации (++, +++) свидетельствует о повреждении пере­ дней крестообразной связки и медиального капсульно-связочного аппарата.

Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность. Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).

Симптом «переднего выдвижного ящика» в нейтральной пози­ ции. Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.

Симптом «переднего выдвижного ящика» при внутренней ро­ тации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латераль­ ного отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.

Наибольшую диагностическую ценность симптом «переднего вы­ движного ящика» приобретает при антеромедиальной нестабильно­ сти. Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хро­ нической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может со­ провождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.

Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагности­ руется с большей степенью достоверности по наличию других сим­ птомов (аддукционный).

345

Симптом «заднего выдвижного ящика». Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины «заднего выдвиж­ ного ящика» оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при «переднем выдвижном ящике», за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.

Тест «заднего выдвижного ящика» при внешней ротации J5°.

Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем: во время производства теста происходит задняя сублюксация на­ ружной части плато болыпеберцовой кости относительно латераль­ ного мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте (-и-, +++).

Тест «заднего выдвижного ящика» в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы «выдвижного ящика» содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.

Абдукционный тест с нагрузкой. Производится тест следующим образом. Пациент лежит на спине с небольшим сгибанием и отве­ дением в тазобедренном суставе. В коленном суставе сгибание до 30°. Сравнение проводят со здоровой ногой. Движения по отведению голени выполняют постепенно со все возрастающей силой. Данный тест также проводится при полном разгибании коленного сустава.

Аддукционный тест с нагрузкой. Тест производится при 0 и 30° флексии в коленном суставе. Абдукционный тест проявляется при антеромедиальной и постеромедиальной нестабильности коленного сустава. Тест наиболее информативен при II степени антеролатеральной нестабильности. Это особенно важно, так как диагностика повреждений латерального отдела сустава представляет собой наи­ большие сложности.

Симптом рекурвации (гиперэкстензии). Определяется при пол­ ном разгибании в коленном суставе.

Сравнительные результаты с другой ногой указывают на степень рекурвации. Данный симптом положителен при повреждении ЗКС и заднего отдела капсулы.

Общепринятыми при комплексной, т. е. при наиболее тяжелой форме нестабильности коленного сустава, являются следующие сим­ птомы.

Тест латеральной смены точки опоры. При различных формах нестабильности, например при антеролатеральной, больные отмеча­ ют внезапное смещение голени кнаружи в коленном суставе без видимой на то причины. При дальнейшем сгибании наступает как бы вправление голени относительно бедра. Данное явление получило название латеральной смены точки опоры (lateral pivot shift). Фе-

346

номен возможен при повреждении ПКС, болыпеберцовой или ма­ лоберцовой коллатеральной связки.

Осуществляется данный тест следующим образом. Больной лежит на спине. Врач удерживает бедро больного одной рукой и вращает голень внутрь. Кроме того, к разогнутому колену прикладывают усиление в вальгусном направлении с помощью другой руки, после чего производят пассивное сгибание в коленном суставе с прило­ жением осевой нагрузки. При сгибании от 0 до 5° наблюдается передний подвывих латерального отдела болыпеберцовой кости, а подвздошно-болыпеберцовый тракт смещается кпереди. При сгиба­ нии в коленном суставе до 30—40° подвывих внезапно исчезает со щелчком, в то время как подвздошно-болыпеберцовый тракт воз­ вращается на прежнее место.

Симптом Lachman—Trillat, или симптом «переднего выдвижного ящика», при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при прове­ дении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырех­ главой мышцы.

Измерение величины патологической ротации голени. В отде­ лении спортивной и балетной травмы ЦИТО больным с нестабиль­ ностью коленного сустава в предоперационном периоде проводится аппаратное исследование патологической ротации голени. Для этой цели используют ротатометр. Аппарат позволяет измерять пассивные и активные ротационные движения голени.

Активное тестирование определено как пассивный антитест, а именно: после задания определенного вида смещения в коленном сус­ таве (пассивный тест) больному предлагается произвести напряжение мышц бедра. По степени устранения заданного смещения можно су­ дить о степени компенсированное™ процесса нестабильности.

В комплекс активных тестов были включены следующие: актив­ ный «передний задвижной ящик» в нейтральной позиции голени, при внутренней и наружной ее ротации, активная наружная ротация голени, активная внутренняя ротация голени, активный абдукционный тест, активный аддукционный тест, активный «задний за­ движной ящик» в нейтральной позиции голени.

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации оп­ ределяется стандартными двигательными заданиями: бег по прямой, бег по кругу (большой радиус), бег по прямой с ускорением, бег по кругу с ускорением, бег по кругу с малым радиусом кривизны, ходьба по ровной местности, ходьба по пересеченной местности, прыжки на двух ногах, прыжки на больной ноге, спуск по лестнице, подъем по лестнице, использование костылей при ходьбе, использование палочки при ходьбе, ходьба без дополнительной опоры прихрамывания, присе­ дание на двух ногах, приседание на больной ноге.

Окончательный вывод о степени компенсации делают после ма­ нуального тестирования мышечных групп с оценкой по балльной шкале.

347

Градация по баллам следующая:

0 баллов — отсутствие напряжения мышцы;

1 балл — изометрическое напряжение без двигательного компо­ нента;

2 балла — есть движения в облегченных условиях, частично против гравитации;

3 балла — есть полный объем движений против гравитации; 4 балла — снижение силы по сравнению со здоровой ногой; 5 баллов — здоровая мышца.

Если функция мышцы оценена менее 3 баллов, то она устраняет нестабильность в пределах (+), т. е. устраняет смещение голени относительно бедра на 5 мм — это декомпенсация.

Функция мышцы, оцененная в 3 балла, указывает на то, что ком­ пенсация рассчитана на (++) или (+++), т. е. устраняет смещение на 10—15 мм. Этот процесс субкомпенсирован. Окончательный диагноз ставят с учетом типа, вида нестабильности коленного сустава и степени компенсации процесса. Это в свою очередь является основополагаю­ щим для выбора оптимального метода оперативного вмешательства на активно-динамическом компоненте и индивидуально подобранного комплексного функционального восстановительного лечения.

10.4.РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Входе клинического обследования больного обязательно проведение рентгенографии — производство стандартных рентгенограмм в двух проекциях и функциональных снимков.

Для определения состояния пателлофеморального сочленения получают рентгенограмму надколенника.

Рентгенографическое обследование проводится в определенной последовательности. Получают рентгенограмму сначала в прямой проекции, затем в боковой. Вторая боковая рентгенограмма колен­ ного сустава производится с нагрузкой. Обязательное условие при этом — жесткая фиксация таза и голеностопного сустава упорами и ремнями. С помощью широкого ремня, наложенного в области верхней трети большеберцовой кости, голень смещают кпереди или кзади в зависимости от цели исследования. При выполнении фун­ кциональной рентгенографии необходимо задавать определенные ми­ нимальные усилия для выявления эластического сопротивления мышц бедра и голени. С этой целью к ремню присоединяют дина­ мометр. Величина минимального усилия была определена на осно­ вании данных литературы и составляла 150 Н.

Функциональную рентгенографию выполняют при максимальном смещении голени в переднезаднем или заднепереднем направлении. Рентгенограммы в двух других позициях с меньшей величиной «выдвижного ящика» не производят (рис. 10.1).

Выявляется корреляция степени деформирующего артроза со сте­ пенью нестабильности коленного сустава. Степень артроза зависит также от срока обращения за лечебной помощью: чем он больше, тем выраженнее явления деформирующего артроза.

348

Рис. 10.1. Коленный сустав: разрыв пе­ редней крестообразной связки (смещение большеберцовой кости кпереди на 12 мм). Рентгенограммы.

Дообследование больного проводят непосредственно перед нача­ лом операции после наступления миорелаксации, что позволяет уточнить план оперативного вмешательства.

Дополнительную информацию о степени нарушения опорно-дви­ гательной функции травмированной конечности получают с по­ мощью следующих исследований:

1) биомеханического обследования, которое включает 4 програм­ мы: подографическое исследование, опорные реакции конечности, ангулографическое исследование и электрофизиологическое иссле­ дование головок четырехглавой мышцы бедра;

2) электрофизиологического обследования, состоящего из тоно­ метрии и электромиографии четырехглавой мышцы бедра, динамо­ метрии мышц травмированной конечности.

Большое внимание в ходе предоперационного обследования в сомнительных случаях надо придавать артроскопическому исследо­ ванию, которое широко применяется в клинике.

В настоящее время большинством авторов признаются четыре основных механизма повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава, приводящих к тому или иному виду нестабиль­ ности:

1)внешняя ротация — вальгус;

2)внутренняя ротация — варус;

3)переднезадний удар при флексии голени;

4)гиперэкстензия голени.

Внешняя ротация — вальгус — это наиболее часто встречающийся механизм повреждения. Колено, находясь в полусогнутом положе­ нии, подвергается грубому воздействию извне, направленному в медиальную сторону. При данном механизме повреждения по мере увеличения силы воздействия сначала повреждается большеберцовая коллатеральная связка, затем в повреждение вовлекается задневнутренняя формация (PAPI) и, наконец, передняя крестообразная связка.

При повреждении болыиеберцовой коллатеральной связки про­ исходит смещение ротационной оси кнаружи, что ведет к патоло­ гическому увеличению наружной ротации голени. Если сила воз­ действия более значительна, повреждается задневнутренняя форма­ ция. Увеличение наружной ротации приводит к повреждению ПКС, а это в свою очередь ведет к повреждению внутреннего мениска.

Клинически данная ситуация характеризуется увеличением теста «переднего выдвижного ящика» при наружной ротации голени. Дан­ ный вид механизма травмы наиболее часто встречается в футболе, реже в борьбе.

Второй механизм повреждения возникает при внутренней рота­ ции и варусной нагрузке. Ротационная ось смещается назад и кнутри, что проявляется передней сублюксацией болыиеберцовой кости от­ носительно бедренной при внутренней ротации. В зависимости от силы воздействия повреждается либо ПКС, либо ПКС и латеральный мениск. Клинически определяется тест «переднего выдвижного ящи­ ка» (+), положительный тест Lachman—Trillat. При более значи-

350

тельной силе травматического воздействия повреждается малобер­ цовая коллатеральная связка.

Третий вид механизма повреждения — удар в заднем направ­ лении в область коленного сустава по согнутой голени. Этот вид повреждения чаще бывает при автоавариях, падениях с высоты. Повреждается ЗКС и задненаружная формация (РАРЕ), т. е. воз­ никает значительная по тяжести задненаружная нестабильность ко­ ленного сустава.

Четвертый механизм повреждения — гиперэкстензия голени. При этом механизме происходит сначала разрыв ИКС, затем воз­ никают повреждения задневнутренней формации (PAPI) и, наконец, болыыеберцовой коллатеральной связки. Часто такой механизм при­ водит к передней тотальной нестабильности коленного сустава, т. е. к значительным нарушениям обеих боковых стабилизирующих систем. Может быть повреждена и ЗКС, в зависимости от того, в каком положении ротации находилась голень.

При тщательном анализе механизмов повреждений капсульносвязочного аппарата коленного сустава, впоследствии приведших к его нестабильности, вальгус — внешняя ротация была отмечена в 69% случаев. Это наиболее часто встречающийся механизм повреж­ дения.

Наибольшее количество травмированных спортсменов представле­ но футболистами. Это еще раз подчеркивает травмогенный характер данного вида спорта. При занятиях футболом нередко торсионные дви­ жения превышают пределы прочности анатомических структур и ста­ новятся причиной повреждения капсульно-связочного аппарата ко­ ленного сустава. Сказывается и специфика данного вида спорта, а именно: твердое покрытие полей, частые столкновения и т. д.

Второе место по количеству повреждений у спортсменов занимает борьба, при которой, как и в футболе, имеют место скручивающиеся и рывковые движения, а также захваты, броски, приводящие к повреждению коленного сустава.

Выявляется очевидная закономерность: чем в большей степени тот или иной вид спорта характеризуется наличием вращательных движений (ротационных для коленного сустава), контактом с со­ перником, тем в большем проценте случаев возможно повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Среди травмированных были спортсмены, занимающиеся баскет­ болом, волейболом, боксом, легкой атлетикой, академической греб­ лей, горнолыжным спортом.

10.5.ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

R.Augustine для замещения ЭКС использовал медиальную порцию собственной связки надколенников. Ее отсекали дистально у места прикрепления на большеберцовой кости и фиксировали в костном туннеле последней. Дальнейшего распространения методика не пол­ учила, так как обладала рядом недостатков, что приводит к большому проценту рецидивов нестабильности оперированного сустава.

351