травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения. По­ казания — наличие смещения большого костного фрагмента. Обез­ боливание общее и внутрикостное.

Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости болыпеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.

Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места при­ крепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165— 170°, при этом происходит максимальное натяжение передней кре­ стообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кет­ гутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. По показаниям осуществляют пун­ кцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкуль­ туры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе.

Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости должно преследовать следующие цели:

1)раннее и анатомически точное вправление отломков;

2)надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;

3)сохранение физиологической функции сустава;

4)поздняя осевая нагрузка оперированной конечности.

При этом типе переломов применяют консервативные и опера­ тивные методы лечения. Н. Tscherne и соавт. отмечают, что кон­ сервативное лечение следует проводить при стабильных типах пе­ реломов. При нестабильных типах показан остеосинтез винтами, пластинками, нередко в сочетании с костной аутопластикой.

R. Salter и соавт., а также J. Wad dell и соавт. оценили результаты лечения 95 больных с переломами проксимального эпифиза большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.

Переломы подразделяют на 5 типов (рис. 9.58; 9.59): I — рас­ калывание эпифиза без смещения фрагмента; II — раскалывание эпифиза с дистальным смещением фрагмента; III — центральная компрессия суставной поверхности болыпеберцовой кости; IV — оскольчатый перелом обоих мыщелков; V — перелом медиального мыщелка с его компрессией. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 1 года до 15 лет после травмы. Средний возраст постра­ давших 52 года. К удовлетворительным результатам относили сги­ бание в коленном суставе более 90°, варусную или вальгусную деформацию не более 5°, отсутствие симптомов и рентгенологических

322

Рис. 9.58. Варианты переломов латерального мыщелка большеберцовой кости.

Рис. 9.59. Варианты переломов медиального мыщелка большеберцовой кости.

признаков остеоартрита, отсутствие хромоты. Худшие, чем указан­ ные, результаты считали неудовлетворительными. Закрытая репо­ зиция выполнена у 26 больных, открытая — у 69. При переломах I типа хороший результат достигался путем закрытой репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или открытой ре­ позицией и внутренней фиксацией. В ряде случаев применено ске­ летное вытяжение.

При переломах II типа требовались открытая репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация. Скелетное вытяжение с после-

Рис. 9.60. Модель перелома проксимального конца большеберцовой кости. Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами.

дующим наложением гипсовой повязки дало в ряде случаев удов­ летворительные результаты.

При переломах III типа необходима закрытая репозиция отломков с последующей костной пластикой с целью замещения дефекта под приподнятым эпифизом. Скелетное вытяжение при этом типе пе­ релома не влияет на репозицию и поэтому не показано в качестве альтернативного метода.

В случае перелома одного мыщелка эффективным является ос­ теосинтез цанговыми фиксаторами (рис. 9.60; 9.61).

При переломах IV типа скелетное вытяжение не достигает цели, так как с его помощью невозможно контролировать варусное или вальгусное отклонение. Поэтому авторы применяли открытую ре­ позицию и внутреннюю фиксацию, а также костную пластику.

Больным с переломами I типа производили внутреннюю фикса­ цию смещенного мыщелка и дополнительно — костную пластику. При открытой репозиции и костной пластике движения в коленном суставе можно начинать через 8 нед после операции.

М. Shatzker и соавт. указали на связь степени остеопороза про­ ксимального эпиметафиза большеберцовой кости с типом возника­ ющего внутрисуставного перелома.

Е. Foltin обнаружил в литературе мало сведений о роли остео­ пороза в возникновении разных вариантов перелома мыщелков боль­ шеберцовой кости. Он проанализировал данные рентгенографии 353 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, лечивших­ ся в клинике с 1970 по 1979 г. Е. Foltin использовал при оценке степени остеопороза критерии, разработанные J. Dupare и P. Fikat.

324

Рис. 9.61. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Рентгенограммы.

а— до лечения, закрытая репозиция

иустановка цангового фиксатора; б — прямая проекция; в — боковая проекция.

325

Только у одного больного был выраженный остеопороз, II степень процесса — у 64, III — у 87, IV — у 107 и V степень (норма) — у 100 больных. Степень остеопороза нарастала с увеличением воз­ раста больных.

Для анализа степени минерализации кости, в частности прокси­ мального эпифиза болыпеберцовой кости, наиболее информативной является двойная фотонная абсорбциометрия. Метод позволяет вы­ явить больных с критическим уровнем ослабления прочности мы­ щелков болыпеберцовой кости.

Н. Bohr и О. Schaadt использовали этот метод для оценки ми­ нерального компонента в большеберцовой кости у 41 практически здоровой женщины 24—85 лет и у 22 мужчин 17—69 лет. Скани­ рование осуществляли на уровне бугристости большеберцовой кости. Было установлено, что содержание минерального компонента и плот­ ность кости уменьшаются на 8—10% каждые 10 лет.

Е. Foltin сообщил, что в связи с характером остеопороза комп­ рессионные переломы в наружном мыщелке большеберцовой кости встречаются вдвое чаще, чем во внутреннем. Если не было остео­ пороза, то переломов не было. В то же время при остеопорозе II степени переломы с компрессией всего мыщелка составляли 17%. Увеличивался также удельный вес переломов с локальной компрес­ сией мыщелков большеберцовой кости. С нарастанием степени ос­ теопороза начинает повреждаться преимущественно латеральный мыщелок, подвергаясь при этом компрессии. В группе больных без явлений остеопороза компрессионные типы перелома составляли 27%, а при наличии остеопороза — 78%. Выявлена также связь между степенью остеопороза и возрастом.

G. Santos и соавт. представили анализ результатов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости у 100 больных, причем 69 из них проведено консервативное лечение, 31 — оперативное. Необходимость в оперативном вмешательстве возрастала по мере увеличения тяжести перелома. При консервативном лечении хо­ рошие результаты получены у 66% больных, плохие — у 34%, после операции — соответственно у 74% и 26% больных. Авторы полагают, что адекватно выполненное оперативное вмешательство даже при более сложном типе перелома позволяет добиться лучших результатов, чем при консервативном лечении. Это объясняется тем, что оперативные методы обеспечивают более точную репо­ зицию отломков, их фиксацию с помощью винтов, болтов и других конструкций.

В. П. Охотский и В. И. Потапов обобщил опыт оперативного ле­ чения 64 больных с внутрисуставными переломами в области ко­ ленного сустава (возраст больных колебался от 19 до 72 лет, со­ ставляя в среднем 55 лет). Переломы мыщелков большеберцовой кости были у 46 больных. Открытая репозиция и остеосинтез вы­ полнены у 45 из них. Хорошие результаты получены у 42," неудов­ летворительные — у 4 больных. Функция коленного сустава вос­ становилась в более короткие сроки у больных, которым был наложен аппарат наружной фиксации с шарнирным устройством.

326

Рис 9.62. Винт для губчатой кости.

R. Locht и соавт. разработали метод поздней костно-хрящевой аллопластики с целью восстановления суставной поверхности мы­ щелков большеберцовой кости при их травматическом разрушении. Результаты операции оценены у 17 больных. Костно-хрящевой аллотрансплантат фиксировали после тщательной адаптации винтами для губчатой кости (рис. 9.62). У 6 больных отдаленные результаты оказались весьма посредственными.

F.Albrecht и соавт. изучили в эксперименте методики заполнения костно-хрящевых дефектов аутохрящевыми клетками в смеси с коллагеновой губкой и фибрином. Регенерация хрящевой поверхности отмечена к 16-й неделе после нанесения дефекта.

J.Dupare и R. Cavagne оперировали 205 больных с переломами «плато» большеберцовой кости. Результаты изучены у ПО больных со средним сроком отдаленных наблюдений 3 года (средний возраст оперированных 49 лет). Перелом наружного мыщелка был у 64 больных, внутреннего мыщелка — у 5, перелом обоих мыщелков

имежмыщелкового возвышения — у 17, перелом обоих мыщелков — у 20 больных. В 80% случаев перелом носил отрывной характер со смещением. Сопутствующее повреждение связочного аппарата отмечено в 12,7% случаев, повреждение менисков — в 15,5%. Авторы являются сторонниками активного хирургического лечения больных с такими переломами, за исключением случаев перелома без смещения и противопоказаний по общесоматическому статусу. При операции они производили анатомически точную репозицию отломков с реконструкцией суставной поверхности и заполнением дефекта большеберцовой кости кортико-спонгиозным аутотрансплантатом. Операции выполняли в ургентном порядке. Успех опе­ рации зависел от щадящей техники вмешательства, а также от стабильной фиксации отломков, позволяющей рано начинать ак­ тивные и пассивные движения в коленном суставе. Отличный ре­ зультат достигнут в 54,5% случаев, хороший — в 24,5%, удовлет­ ворительный — в 12%, плохой отмечен в 9% случаев.

S.Gansewitz и М. Hohl лечили 160 больных с переломами про­ ксимального конца большеберцовой кости. Отдаленные сроки на­ блюдений в среднем составили 1,8 года. Выделено три группы больных: I — с закрытыми переломами без смещения, леченные консервативно; II — переломы со смещением, леченные консерва­ тивно; III — леченные оперативно. При переломах без смещения применяли гипсовую повязку с шарниром, а также скелетное вы­ тяжение (43 больных). Авторы подчеркивают необходимость сокра­ щения послеоперационных сроков иммобилизации до 6 нед за счет обеспечения более надежной фиксации.

F.Behreus и R. Searls применили чрескостный остеосинтез у 75

327

больных с переломами большеберцовой кости, причем закрытых переломов было 15, открытых — 54. Шесть больных поступили в клинику с процессом замедленной консолидации. В 44 случаях авторам пришлось произвести дополнительную костную пластику. У 9 больных возникло осложнение — инфекционный процесс вдоль раневых каналов и вокруг стержней.

G. Evans и соавт., R. Clifford и соавт. отмечают, что при пере­ ломах костей голени известные за рубежом конструкции для чрескостного остеосинтеза не находят широкого применения в связи с большим числом осложнений (несращения, деформации, инфекция вокруг стержневых каналов). Высокая частота несращений объяс­ няется нестабильностью конструкций и резорбцией кости вокруг стержней. С целью повышения надежности фиксации костных от­ ломков авторы предлагают новую схему размещения стержней, по­ зволяющую противостоять торсионным и угловым нагрузкам. Угол между стержнями, вводимыми в болыпеберцовую кость, составляет около 60°. Этого вполне достаточно для стабилизации костных фраг­ ментов. Диаметр стержней 5 мм. Обычно в каждый из фрагментов вводят 3 стержня. Удельный вес инфекции составил 2,8%. Авторы считают, что любые виды нестабильных переломов большеберцовой кости подлежат чрескостному остеосинтезу, причем оперативные вмешательства должны выполняться как можно раньше.

При оценке отдаленных результатов может быть полезной схема, разработанная P. Rasmussen. Оценивают 5 тестов в интервале от 0 до 6 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, объем движений в коленном суставе и способность разгибать голень в коленном суставе. Максимальное число баллов 30. Каждый тест оценивается следующим образом. Б о л ь : отсутствие боли — 6 баллов; периодические боли при смене погоды — 5 баллов; уси­ ление болей при определенном положении сустава — 4 балла; нарастание постоянных болей во второй половине дня, т. е. после нагрузки, — 2 балла; наличие болей в покое (ночью) — 0 баллов. Способность ходить: нормальная ходьба, соответствующая возрасту, — 6 баллов; может ходить по улицам не менее 1ч — 4 балла; короткие прогулки в течение 15 мин — 2 балла; может передвигаться только в квартире — 1 балл; передвигается только в коляске — 0 баллов. С т а б и л ь н о с т ь сустава: нормальная стабильность сустава в положении экстензии и при флексии 20° — 6 баллов; нарушение стабильности при сгибании коленного сустава на 20° — 5 баллов; нестабильность при экстензии на 10° — 2 балла; нестабильность при меньшем угле — 0 баллов. Объем д в и ж е н и й в коленном суставе: не менее 140° — 6 баллов; не менее 120° — 5 баллов; не менее 90° — 4 балла; не менее 60° — 2 балла; не менее 30° — 1 балл; 0° — 0 баллов. Р а з г и б а н и е голени в коленном суставе: в полном объеме — 6 баллов; ограничение раз­ гибания на 10° — 4 балла; более 10° — 2 балла.

Степень развивающегося посттравматического артроза может быть оценена по схеме D.Resnick и G. Niwoyama. Нулевая степень — нет изменений дегенеративного характера; I степень — минимальное

328

Г Л А В А 10

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Внутренние повреждения коленного сустава по своему характеру можно разделить на три самостоятельные группы:

1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных обра­ зований (капсулы, связки, хрящ, жировая ткань и др.);

2)внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав;

3)воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания. Повреждения коленного сустава могут быть закрытые и открытые,

острые и хронические. Закрытые повреждения возникают в резуль­ тате прямой, непрямой и комбинированной травмы. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превали­ рует сочетанная травма различных компонентов сустава.

В клинической картине острых травм в первые 7—10 дней пре­ обладают симптомы реактивного воспаления, в связи с чем резко затруднена диагностика. Большое значение имеют жалобы больного, тщательно собранный анамнез и механизм травмы.

Выделяют основные нозологические формы повреждений колен­ ного сустава.

Ушиб — это закрытое механическое повреждение мягких тканей. Как правило, ушибы возникают в результате действия тупого трав­ мирующего агента на поверхность тела. Характер и выраженность ушиба зависят от 4 главных факторов: 1) силы, с которой наносится травма; 2) площади поверхности тела; 3) угла, под которым нано­ сится травма; 4) локализации. Удар твердого предмета под углом 90° вызывает ушиб по описанному механизму, в то время как ушибы, нанесенные под острым углом, могут осложняться осаднением эпидермиса, отслойкой кожи и др. Вследствие того что ткани человека имеют неодинаковую устойчивость к травме, степень на­ рушения мягких тканей обусловлена локализацией травмы.

Ушиб в зоне коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, отеком и локальной болезненностью, затрудняющей движения. В результате ушиба в тканях нарушается микроциркуляция. Повреждения сосудов и нер­ вных окончаний вызывает различной степени кровоизлияния, отеки и болезненность. При обратном развитии ушиба разрушение гемо­ глобина проходит известные стадии распада, рассасывания экстра­ вазатов и разрушенных клеток.

В первые часы после ушиба показаны холод (лед, орошение хлорэтилом, жидким азотом, свинцовая примочка и др.), покой

ззо

конечности, иммобилизация давящей повязкой, наколенником. В последующем применяют рассасывающие мази и примочки, назна­ чают различные виды рассасывающей и обезболивающей физиоте­ рапии (УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, контрикала, фонофорез гидрокортизона и др.).

Травматический гемартроз коленного сустава, или кровоизлияние в полость сустава, развивается как при ушибах, так и при более тяжелых повреждениях сустава; как правило, сопровождает повреж­ дения менисков, связок, капсулы, костной ткани. При гемартрозе излившаяся кровь воздействует на синовиальную оболочку, вызывая ее набухание и отек синовиальных ворсинок, которые в свою очередь начинают вырабатывать избыточное количество синовиальной жид­ кости. Вследствие фибринолитической активности синовиальной жидкости излившаяся в полость сустава кровь не свертывается и развивается серозное воспаление коленного сустава, причем выпот

в сустав имеет серозно-геморрагический характер.

» Клинически гемартроз проявляется в сглаживании контуров су­ става вследствие избыточного количества выпота, напряжением су­ става, местным повышением кожной температуры, болью, ограни­ чением движений в суставе. В отличие от травматического синовита при гемартрозе все указанные клинические явления развиваются

быстро — в течение 1—3 ч.

»ранние сроки. Показана иммобилизация конечности в разогнутом положении задней шиной с осевой разгрузкой конечности на 5—10 дней в зависимости от тяжести процесса. При наличии выпота необходимо произвести аспирацию крови, промывание новокаином, наложить давящую повязку.

^ Лечение гемартроза коленного сустава необходимо начинать в

По характеру удаленного экссудата можно судить о локализации и тяжести повреждения внутрисуставных образований. Если в пунктате преобладает кровь, можно предположить разрыв синовиальной оболочки, крестообразных связок, повреждение внутреннего мениска в прикапсулярной зоне. При повреждении суставного хряща и трансхондральном разрыве менисков крови в суставе обычно нет. Для повреждения костной ткани характерно наличие в суставе крови с каплями жира. Удаление крови из сустава и промывание его реко­ мендуются для профилактики хронического серозно-фибриноидного синовита, когда в экссудате много фибрина, выпавшего в виде отдельных нитей и сгустков, которые могут прорастать сосудами с образованием полусвободных ворсин (внутрисуставные тела на нож­ ке, по Н. М. Волковичу). Другие комочки фибрина, постепенно под­ вергаясь организации, становятся плотными, шлифуются, закруг­ ляются в результате движений в суставе и превращаются в суставные мыши. Одним из исходов гемартроза является петрификация сгустка крови с образованием оссификата [Депутович А. Ю., 1955]. При несвоевременной эвакуации крови из сустава или повторных геморрагиях могут возникнуть адгезивные процессы с исходом в тугоподвижность сустава или фиброзный анкилоз. Часто рецидивирую­ щие гемосиновиты приводят к хроническим формам водянки, при

331