травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

о результатах чрескостного остеосинтеза у 21 больного при переломах шейки бедра (возраст больных 17—66 лет). Особенностями методики остеосинтеза являются точная репозиция перелома, введение спиц (не менее трех) по периферии шейки бедра в вертлужную впадину и затем обеспечение правильного загибания спиц путем смещения сегмента конечности в тазобедренном суставе на 90°. Элементы наружного аппарата монтируют с таким расчетом, чтобы обеспечить тягу за введенные в головку и загнутые спицы. Аппарат снимают через 50—70 дней. Известны также и другие варианты чрескостного остеосинтеза по Илизарову, в частности медиализация диафиза бедра после закрытой чрезвертельной кортикотомии с фиксацией отломков в аппарате Илизарова.

Для оценки прогноза консолидации перелома и «судьбы» головки бедра большое значение имеют радионуклидные исследования с применением дифосфоната технеция. R. Alberts и соавт. установили, что интенсивное накопление радиофармпрепарата в сроки 1, 6 и 12 нед после операции свидетельствует о хорошем кровоснабжении головки бедра и нормальном процессе консолидации. Корреляцию данных сцинтиметрии и гистологических исследований при перело­ мах шейки бедра провели Т. Hirano и соавт. У 20 больных осуще­ ствлялось однополюсное эндопротезирование, что позволило срав­ нить морфологические и радиологические данные. Отмечена корре­ ляция данных морфологических исследований, отражающих некроз головки бедра (мелкоочаговый, сегментарный или диффузный), и уровня радиологической активности. При мелкоочаговых диффузно разбросанных участках некроза повышение радионуклидной актив­ ности обусловлено интенсивностью остеобластической реакции. Сни­ жение активности в верхнем полюсе головки бедра свидетельствует о нарушении кровоснабжения по верхней ретинакулярной артери­ альной сети. Диффузные морфологические изменения позволяют предположить полное нарушение кровоснабжения головки бедра.

R.Alberts и соавт. сравнили данные сцинтиметрии костного мозга

икостной ткани у 26 больных с переломами шейки бедра III—IV степени по Garden. Использовали два радиофармпрепарата: колло­ идный технеций-99 (поглощается клетками костного мозга) и дифосфонат технеция-99, который связывается с минеральным ком­ понентом костной ткани. Обследование проводили через 4 мес после операции (при наличии клинических и рентгенологических призна­ ков осложнений). Средний возраст больных — 65 лет, все они оперированы в течение 3 сут после травмы, остеосинтез производили множественными стержнями. Через 30 мин после введения коллоида

сизотопом проводили исследования с помощью гамма-камеры, затем через 3—4 ч после внутривенного введения дифосфоната технеция изучали накопление препарата в минеральном компоненте, сравни­ вали показатели активности на уровне головки и шейки бедра. Уровень активности с коллоидным раствором всегда был значительно ниже, чем при исследовании минерального компонента кости. При несросшихся переломах и замедленной консолидации коэффициент активности в головке был меньше единицы, т. е. ниже, чем на

292

Рис. 9.34. Перелом шейки бедра. Сцинтиграмма через 1 мес после остеосинтеза по перкутанной технологии: накопление изотопа технеция в головке бедра свидетель­ ствует о благоприятном прогнозе.

здоровой стороне. Активность в зоне поврежденной головки также была ниже по сравнению с таковой в шейке бедра. Показатели накопления изотопа в ретикулоэндотелиальной системе были более информативными при несросшихся переломах и менее информатив­ ными при позднем сегментарном коллапсе головки бедра.

В.Stromgvist и соавт. использовали метод эмиссионной томогра­ фии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки бедренной кости. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании.

В.Stromgvist и соавт. показали, что остеосинтез четырехлопастным гвоздем Риделя вызывает большие нарушения кровоснабжения, чем введение двух фиксаторов Hansson. Эти данные базируются на радионуклидных исследованиях и изучении биопсийных проб. Ав­ торы подтверждают мнение М. Catto о высокой частоте локального некроза головки бедра при субкапитальных переломах (66—89%).

Накопление изотопа технеция в головке бедренной кости у боль­ ной с переломом шейки бедра после операции перкутанного осте-

293

Рис. 9.35. Сцинтиграмма тазобедренного сустава. Накопление изотопа в головке бедра резко снижено.

осинтеза свидетельствовало о благоприятном прогнозе (рис. 9.34). Выявление эффекта «черной дыры» на сцинтиграмме тазобедренного сустава — признак неблагоприятного прогноза (рис. 9.35).

Наиболее чувствительным и в то же время неинвазивным методом диагностики некроза костного мозга является метод ядерного маг­ нитного резонанса (ЯМР). L. Bassett и соавт. показали, что ЯМР обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Как известно, при обычной рентгенографии I стадия аваску­ лярного некроза головки бедра не определяется; при II стадии отмечаются смешанный некроз и пороз головки бедра; для III стадии характерны коллапс сегмента головки бедра, но собственно суставная щель остается нормальной; при IV стадии отмечается сужение су­ ставной щели. Субхондральное просветление характеризует процесс между II и III стадиями. Радионуклидное сканирование, измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография и биопсия яв­ ляются признанными методами диагностики аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях. Преимущества ЯМР очевидны. Костный мозг, жировая ткань обладают довольно сильным эхо-сиг­ налом в магнитном поле с переменной частотой. В зоне некроза

294

костного мозга этот сигнал фокусируется и регистрируется как значительно ослабленный по сравнению с «нормальными» участками. На более поздних стадиях аваскулярного некроза традиционные методы диагностики достаточно эффективны, следовательно, метод ЯМР обладает чувствительностью при диагностике ранних стадий аваскулярного некроза головки бедра.

J. Powers обследовал 65 больных с подозрением на асептический некроз головки бедра. Метод ЯМР был использован через несколько дней после первых симптомов. Некроз костного мозга может быть диагностирован методом ЯМР на 5—6 мес раньше, чем другими.

9.2.2. Эндопротезирование при переломах шейки бедра

Вследствие высокой частоты аваскулярных некрозов и несращений понятен интерес специалистов к методам тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах прокси­ мального конца бедренной кости. Так, по данным А. В. Каплана, при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста показаны методы однополюсного эндопротезирования. Раз­ работанный в ЦИТО модифицированный протез Мура широко при­ меняется в ведущих отечественных клиниках. Используются два варианта крепления ножки протеза в костномозговом канале бедра: с костным цементом и без него.

В.М.Демьянов и соавт. обобщили 12-летний опыт применения однополюсных эндопротезов при переломах шейки бедра. Осложне­ ния отмечены в 26,4% случаев после эндопротезирования. Резуль­ таты оценены у 55 больных: отличные — у 20%, хорошие — у 47,2%, удовлетворительные — у 16,4% и плохие — у 16,4%.

G. Lausten и соавт. провели анализ 30-летнего опыта применения эндопротезов Мура при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротеза нередко отмечались осложнения в виде протрузии вертлужной впадины и миграции ножки протеза. Авторы использовали новый модифицированный вариант эндопротеза головки бедра, раз­ работанный Monk. Этот эндопротез имеет два узла вращения с низким коэффициентом трения. Протез был применен у 181 больного (средний возраст 77 лет). В 59 случаях ножка эндопротеза была фиксирована костным цементом. Через 4 года после операции живы 48% больных, 18 умерли в течение месяца после эндопротезирования

всвязи с сердечно-легочными осложнениями. Протрузия выявлена

у3 больных, рассасывание кортикальной кости вокруг ножки протеза на 2 мм — у 10. Операции обычно производили в течение 48 ч после госпитализации. Больным разрешали нагружать оперирован­ ную конечность через 7 дней после операции.

R.Delamarter и J. Mereland проанализировали результаты то­ тального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у 27 больных. Отдаленные резульатты прослежены в сроки 3—8 лет. Возраст оперированных колебался от 55 до 85 лет. Субкапитальные переломы были у 16 больных, трансцервикальные — у 6, базальные — у 5. Выписаны 19 больных, переведены

295

в специализированные отделения — 8. Только у 3 больных уровень физической активности ухудшился после операции, у 4 отмечались умеренные боли. Четверо больных умерли в течение года после операции по причинам, не связанным с эндопротезированием. Ав­ торы считают возможным применять данный метод оперативного лечения у лиц с активным образом жизни при наличии значительных изменений вертлужной впадины, а также при сопутствующем рев­ матоидном артрите или болезни Педжета, остеопорозе и при ожи­ даемом коротком периоде предстоящей жизни.

9.3. ПЕРЕЛОМЫ В ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Переломы в вертельной области (меж-, чрез- и подвертельные) наряду с переломами шейки бедра представляют большую социаль­ ную проблему. По данным Е. James и G. Hunter, в США переломы проксимального конца бедренной кости составляют около 98 случаев на 100 000 человек.

S. Mannias и соавт. сравнили частоту переломов проксимального конца бедренной кости у городского и сельского населения Швеции за 1974—1984 гг. Они установили, что такие переломы чаще встре­ чаются у городских жителей. Это обусловлено, вероятно, меньшей степенью остеопороза и меньшей гиподинамией у сельских жителей.

A. Lizaus-Utrilla и соавт. провели эпидемиологическое исследо­ вание переломов проксимального конца бедренной кости в Испании за 1974—1982 гт. Выяснилось, что вертельные переломы составляют примерно 16,6 на 100 000 жителей. Это значительно меньше, чем в других странах. В 77% случаев переломы произошли при уме­ ренной травме в домашних условиях. У большинства больных был выявлен остеопороз. Авторы использовали показатели Singh, а также Barnet и Nordin: 84% больных имели, плохие показатели качества костной ткани.

Для детального изучения исходов заболевания и выбора метода лечения первостепенное значение имеет подразделение переломов вертельной зоны на анатомически четко очерченные и отличающиеся

сбиомеханических позиций подгруппы.

Е.Evans первым обратил внимание на необходимость выделения стабильных и нестабильных типов вертельных переломов. Очень важна сохранность концентрической протяженности кортикальной кости. R. Tronzo модифицировал оригинальную классификацию Boyd и Griffin, предусмотрев 6 типов переломов, объединив и ме­ ханические факторы, и нестабильность в связи с разрушением по зад нелатеральной поверхности. Н. Ender подразделял вертельные переломы на вколоченные и переломы с диастазом. Перелом не может считаться стабильным, если на боковой рентгенограмме видна щель на уровне малого вертела или в зоне дуги Адамса.

Основные варианты вертельных переломов: межвертельные, чрезвертельные, чрезвертельные оскольчатые, чрезвертельно-подвер- тельные (рис. 9.36—9.39).

Тактика лечения переломов вертельной зоны за последние де-

2%

Рис. 9.36. Межвертельный перелом без смещения (а) и со смещением (б).

Рис. 9.37. Чрезвертельный перелом без смещения (а) и со смещением (б) — неста­ бильный тип.

Рис. 9.38. Чрезвертельный оскольчатый перелом с отрывом малого вертела (неста­ бильный тип).

Рис 9.39. Чрезвертельно-подвертельный перелом бедра.

сятилетия претерпела значительные изменения от консервативного подхода до оперативного. Оперативное лечение позволяет улучшить уход за больными, резко сократить время пребывания их в стаци­ онаре за счет ранней мобилизации. Если больной в течение дли­ тельного времени может перенести скелетное вытяжение, его можно не оперировать. Это, в частности, относится к лицам достаточно молодого возраста.

Цели оперативного вмешательства — фиксация отломков в ста­ бильном положении, сокращение времени пребывания больного в стационаре, снижение летальности. Важным элементом оперативного вмешательства является репозиция перелома. В значительном числе случаев для достижения репозиции при чрезвертельных переломах приходится ротировать конечность кнаружи на 25—30°, чтобы за­ крыть дефект кости по задней поверхности. Анатомически точной репозиции почти невозможно достичь при оскольчатых переломах с разрушением медиального или заднего кортикального слоя бед-

297

двухкомпонентный фиксатор аналогичной конструкции, раз­ работанный Мак Лафлином (рис. 9.40). Оба фиксатора не следует

использовать при нестабильных переломах.

Неудовлетворенность результатами оперативного лечения неста­ бильных межвертельных и чрезвертельных переломов побудила мно­ гих ортопедов-травматологов искать новые фиксаторы и пути опе­ ративного лечения этой группы повреждений, при этом обращали внимание на прочность остеосинтеза. S. Larsson и соавт. на бедрен­ ных костях трупов моделировали вертельные переломы, осуществляя остеосинтез разными конструкциями и затем подвергая их стати­ ческим или динамическим нагрузкам. При остеосинтезе с помощью конструкции Jewett (гвоздь в сочетании с диафизарной накостной пластинкой) деформация развивалась при статической нагрузке 2,9 кН, а при использовании винта в сочетании с диафизарной пластинкой — при нагрузке 2,4 кН.

W. Chang и соавт. изучали биомеханические показатели при разных вариантах фиксации чрезвертельных переломов со смеще­ нием. Было установлено, что предпочтение следует отдавать методам идеальной репозиции и прочной фиксации отломков с адекватным размещением металлической конструкции в шейке бедра и на диафизе бедренной кости (рис. 9.41). Шеечно-диафизарный угол более 145° приводит к большей нагрузке медиального кортикального слоя бедренной кости и ослаблению нагрузки на наружный кортикальный слой.

Н. Martinek и соавт. на моделях переломов чрезвертельной зоны бедра выполняли остеосинтез угловой пластинкой, а также гибкими стержнями. Угловая пластинка может обеспечить надежную фик­ сацию лишь в тех случаях, если сохранен контакт костных отломков

298

по внутренней поверхности бедра. При фиксации стержнями по Эндеру важно, чтобы проксимальный отломок находился в вальгусном положении.

Экспериментальное обоснование методик всегда проходит тща­ тельную проверку практикой. P. Brink и соавт. проанализировали результаты применения трехлопастного гвоздя в сочетании с пла­ стинкой Мак Лафлина, причем угол соединения этих элементов составляет 145—150° при стабильных вертельных переломах. Через неделю после остеосинтеза больным разрешали полностью нагружать конечность. Функциональные результаты оценены как хорошие у 88,2% из 52 леченых больных. Госпитальная летальность составила 1,9%, несмотря на средний возраст оперированных 77,9 года.

С. Zetterberg и соавт. на большом клиническом материале г. Гетеборга (3143 больных) за 16 лет наблюдений отметили, что про­ изошла некоторая эволюция в методах остеосинтеза при переломах проксимального конца бедренной кости. Вначале преобладал осте­ осинтез трехлопастным гвоздем в сочетании с диафизарной наклад­ кой Мак Лафлина и Торнтона. Затем стали отдавать предпочтение компрессирующим винтам, жестко соединяемым с диафизарной ча­ стью конструкции. Представляет интерес монолитная конструкция AO-ASIF с фиксированным шеечно-диафизарным углом 130°. Были апробированы стержни Эндера. При неудачах первичного остеосин­ теза искали показания к эндопротезированию тазобедренного сус­ тава. Операция реостеосинтеза не рекомендуется в связи с высоким уровнем риска аваскулярного некроза.

При нестабильном типе чрезвертельных переломов после остео­ синтеза по методу Эндера возникает много осложнений. J. Hogh и соавт. сравнили результаты оперативного лечения вертельных пе­ реломов при остеосинтезе трехлопастным гвоздем с диафизарной пластинкой (73 больных) и по методу Эндера (72 больных). Средний возраст оперированных 72—73 года. Во время остеосинтеза по Эндеру технические трудности отмечены у 40 больных: чрезмерная наруж­ ная ротация бедра, миграция стержней в послеоперационном пери­ оде. Кроме того, у 15 больных были ограничения движения в коленном суставе. В группе больных, оперированных по методу Мак Лафлина, только в 3% случаев потребовалось повторное вмеша­ тельство. По мнению авторов, преимущество методики Эндера за­ ключается в снижении риска инфекции. Однако отмечена большая вероятность повторного вмешательства для замены стержней в связи

сих частой миграцией.

В.Sulyck и соавт. на основании опыта лечения по методу Эндера 169 больных с вертельными и под вертельными переломами пришли к выводу, что после операции значительно облегчается уход за больными, возможно раннее начало функционального лечения.

A.Juhn и соавт. проанализировали результаты лечения 201 боль­ ного с чрезвертельными переломами бедра (средний возраст 76 лет). Фиксация телескопической конструкции и остеосинтез по Эндеру выполнены в течение первых 48 ч после травмы. Авторы считают,

299

что метод Эндера показан при наличии сопутствующих терапевти­ ческих заболеваний.

N. Dalen и соавт. сравнили методы Эндера и Мак Лафлина в плане продолжительности операции, ее травматичности, длитель­ ности пребывания больных в стационаре. С позиции экономии боль­ ничных ресурсов метод Эндера не имеет преимуществ.

Н. Kuokkanen и соавт. изучили результаты остеосинтеза по ме­ тоду Эндера у 73 больных с переломами вертельной зоны. В течение первых 30 дней умерли 3 больных, осложнения выявлены у 18: у 14 — хирургического плана и у 4 — общесоматического. В 2 случаях был надмыщелковый перелом бедра на уровне введения стержней. Рентгенографические исследования в динамике проведены 42 боль­ ным, что позволило выявить такое осложнение, как ротационное смещение отломков: от 0 до 14° — у 23 больных, от 15 до 30° — у 12, более 31° — у 7 больных. В связи с высоким удельным весом осложнений в зоне коленного сустава метод не рекомендуется при­ менять у больных с хорошей физической активностью. Метод Эндера можно рекомендовать лишь для престарелых больных в качестве полуконсервативной методики, когда плохое общее состояние явля­ ется противопоказанием для больших оперативных вмешательств.

J. Waddell и соавт. проанализировали результаты лечения 723 больных в возрасте от 27 до 103 лет с вертельными переломами по методу Эндера. Операции производили в течение первых 24 ч после госпитализации. В ранние сроки после операции умерли 22 больных, в поздние сроки — 57. Продолжительность пребывания в травма­ тологическом центре, а затем в стационаре для выздоравливающих составила в среднем 92 дня. Среди осложнений отмечены миграция стержней в проксимальном направлении (4 случая), миграция стер­ жней в дистальном направлении (11), наружная ротация конечности более 15° (34), замедленная консолидация (1), надмыщелковый перелом (3), нагноение (6), повторная операция с репозицией пе­ релома (6), преждевременное удаление стержней (52).

Е. Egkher и соавт. сравнили результаты оперативного лечения больных с вертельными переломами с помощью монолитной конст­ рукции и упругими стержнями по методу Эндера. Монолитной конструкцией с шеечно-диафизарным углом 130° оперированы 205 больных. Остеосинтез по Эндеру выполнен у 331 больного. Средний возраст в 1-й группе составил 72 года, во 2-й — 78 лет. Переломы конструкции, перфорация головки бедра отмечены у 27 больных 1-й группы, у 22—2-й. Смертность в 1-й группе составила 16%, во 2-й — 13%. Среди ранее не оперированных больных с чрезвертельными переломами смертность достигала 54%. Как осложнение оценивалась чрезмерная наружная ротация конечности у 24% боль­ ных 2-й группы. Больные с остеосинтезом упругими стержнями по методу Эндера начинали ходить на 3-й день после операции, а во 2-й группе — через 6—8 нед. Авторы пришли к выводу, что лицам молодого возраста требуются максимально точная репозиция пере­ лома и фиксация монолитной конструкцией, у лиц престарелого возраста допустим остеосинтез по методу Эндера.

300