травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис 9.21. Монолитная конструкция Сармиенто.

Рис 9.22. Гвоздь для остеосинтеза шейки бедра (Н-образный на поперечном сечении).

устанавливать во время операции. L. O'Donnel предложил Н-образ­ ный (в поперечном сечении) гвоздь повышенной прочности. Известен также гвоздь, обладающий повышенными деротационными свойст­ вами (рис. 9.22).

В связи с резорбцией шейки бедренной кости клиницисты часто сталкивались с проблемой миграции трехлопастного гвоздя. Поэтому были разработаны телескопические конструкции на основе трехло­ пастного гвоздя и диафизарной накладки, а также на основе винта для губчатой кости в сочетании с диафизарным компонентом. Еще в 1940 г. Н. Brigs использовал трехлопастный гвоздь в сочетании с телескопической конструкцией. В 1955 г. появилось сообщение W. L. Pugh об изобретении телескопического гвоздя в сочетании с диафизарной накладкой. Большим преимуществом телескопических конструкций является то, что один типоразмер фиксатора мог быть пригоден для больных разной конституции. J. W. Fielding (1975) на основе анализа многолетнего применения трехлопастного гвоздя Smith-Petersen и телескопической конструкции Pugh отметил зна­ чительные преимущества этой конструкции, хотя у части больных были осложнения: несращение переломов шейки бедра, аваскулярные некрозы и перфорация головки бедренной кости.

Scaglietti объединил идею Кюнчера вводить гвоздь по касательной к дуге Адамса с принципом фиксации отломков винтами для губчатой кости (Putti). Он вводил длинный винт на 4—5 см ниже большого вертела, строго по дуге Адамса в верхний полюс головки бедренной кости через ее центр.

В. Д. Чаклин (1964), подчеркивая положительные стороны остео­ синтеза шейки бедра винтом, отмечал, что «оба отломка приходят в тесное соприкосновение, что создает наилучшие условия для сращения».

Н. А. Серебренников и Н. П. Омельченко (1976) сообщили о ре­ зультатах остеосинтеза шейки бедра погружным фиксатором с ан­ керным устройством Фишкина (из 33 больных в отдаленные сроки выявлены некрозы головки у 4 и ложный сустав — у 6 больных).

Ю. И. Каем и А. Н. Шабанов (1965) отметили, что благодаря остеосинтезу переломов шейки бедра летальность снизилась с 14— 33% при консервативном лечении до 2,7—7%. Они применяли винт

сглубокой нарезкой и диафизарной накладкой.

Ф.С. Юсупов использовал компрессирующий шуруп с лопастями для фиксации переломов шейки бедренной кости. Деротация от­ ломков достигается за счет лопастей, а компрессия отломков — за счет стягивающего болта и сферической шайбы.

Выступая на III Всесоюзным съезде травматологов-ортопедов,

282

Рис. 9.24. Остеосинтез множественными спицами с резьбовой нарезкой.

Г. Зеферг (1976) отметил, что при «лечении переломов шейки бедра важна абсолютно устойчивая фиксация фрагментов».

Следуя этой основной идее, W. К. Massie создал телескопическую конструкцию (рис. 9.23), обеспечивающую удержание отломков в тесном контакте в течение длительного времени.

W. H. Deyerly сообщил об успешном применении 9—12 спиц с резьбовой нарезкой для фиксации отломков при переломе шейки бедра (рис. 9.24). Он критически оценивает телескопические кон­ струкции, не предупреждающие оседания проксимального отломка по продольной оси, так как образование отдельных костных балок в зоне перелома неспособно противостоять большим осевым нагруз­ кам, что в конечном итоге ведет к резорбции шейки бедренной кости.

Особый раздел в истории остеосинтеза переломов шейки бедра занимают многочисленные попытки достичь компрессии отломков с помощью винтов различной конструкции (рис. 9.25).

Важно точно установить фиксирующую конструкцию в головке и шейке бедра. Высокое и переднее размещение трехлопастного гвоздя обеспечивает сращение перелома шейки бедра в 54% случаев, низкое и заднее — в 69%. Косвенно эти данные указывают на довольно посредственные результаты лечения переломов с помощью трехлопастного гвоздя. При выборе метода фиксации отломков сле­ дует помнить о возможности раздробления заднего края кортикаль­ ного слоя шейки бедра.

Для повышения точности введения фиксаторов в шейку и головку бедренной кости применяют различные направители:

направляющие спицы (Jerysalem, Johansson);

ориентиры на коже и в мягких тканях в области тазобедренного сустава;

специальные направители; контроль электронно-оптического преобразователя.

2*3

Большое значение в сокращении сроков стационарного лечения и снижения летальности больных с переломами проксимального конца бедренной кости имеет адекватное оперативное вмешатель­ ство. Анатомически точная репозиция отломков, надежная их фик­ сация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение опера­ тивного вмешательства предопределяют успех лечения.

P. Ort и J. La Mont на большом клиническом материале показали относительно хорошие результаты остеосинтеза телескопической конструкцией в сочетании с двумя стержнями Knowles при переломах шейки бедра III—IV стадии по классификации Гардена. В поздние сроки аваскулярный некроз головки бедра зарегистрирован в 23% случаев. Это невысокий уровень для столь неблагоприятных в про­ гностическом отношении переломов шейки бедра.

При использовании телескопической конструкции у больных с переломами шейки бедра отмечены более длительные сроки консо­ лидации. Консолидация при остеосинтезе спонгиозными винтами наступила в 84% случаев, а телескопической конструкцией — в 64% случаев. Это свидетельствует о большой травматичности кон­ струкции, нарушении кровоснабжения в зоне проксимального конца бедренной кости.

Т. Husby и соавт. сравнили шесть разных конструкций с точки зрения прочности фиксации при переломе шейки бедра. Два винта обеспечивали примерно 36% прочности интактной кости, гвоздь Торнтона — 26%, конструкция АО — 34%, телескопическая кон­ струкция Hoekeboe — 30%, стержни Knowles — 11%. Авторы пришли к выводу, что один винт\в телескопической конструкции АО не обеспечивает ротационной стабильности. Наиболее приемле­ мым признан остеосинтез двумя стержнями Von Bahr.

В 1978 г. А. И. Сеппо обобщил результаты своих исследований по применению репонатора-фиксатора, в том числе при переломах шейки бедренной кости. По мнению автора, эта конструкция обес­ печивает надежную фиксацию отломков. А. И. Сеппо продемонст­ рировал большое число положительных исходов, что убеждает в эффективности предлагаемого метода остеосинтеза.

Под руководством Г. А. Илизарова специалисты ВКНЦ ВТиО раз­ работали ряд методик чрескостного остеосинтеза при переломах шейки бедра. Сообщенные ими результаты лечения свидетельствуют о перс­ пективности данного направления в травматологии и ортопедии.

При переломах шейки бедра дополнительное применение костных аллотрансплантатов способствует консолидации перелома. N. Dalin и В. Jacobson сравнили результаты остеосинтеза фиксатором Торн­ тона и стержнями с резьбовой нарезкой. Операции оказались ус­ пешными у 72 из 103 больных. При явлениях остеопороза костные структуры в зоне перелома нередко сминаются, поэтому выполнить идеальную репозицию не представляется возможным. Остеосинтез тремя стержнями с резьбовой нарезкой менее травматичен, чем остеосинтез одним массивным гвоздем Торнтона.

S. Holmberg и К. Thorngren на большом клиническом материале (более 3000 случаев) изучили отдаленные результаты лечения боль-

284

ных с переломами шейки бедра. Большинство больных после опе­ ративного лечения вернулись домой в течение 6 мес после травмы. J. Hogh и соавт. анализировали отдаленные результаты 98 опери­ рованных больных с переломами шейки бедра. У 53 из них были переломы III степени по классификации Garden, у 45 — IV степени. Возраст больных в среднем составил 72 года. Операции производили в течение первых 2 сут после травмы. Репозицию осуществляли на операционном ортопедическом столе под контролем ЭОП. Фиксацию производили 4—5 винтами для губчатой кости (системы АО). Каж­ дый винт должен был достигать субхондральной костной пластинки. Репозицию перелома считали плохой, если шеечно-диафизарный угол был больше или меньше 155—180° в обеих проекциях. Через неделю после операции больным разрешали слегка наступать на оперированную конечность. Повторная операция выполнена у 3 больных — произведено однополюсное эндопротезирование (двое из них умерли в течение 6 мес после операции). У 19 переломы не срослись, у 14 из 74 больных со сросшимися переломами отмечен сегментарный коллапс головки бедра. В целом плохой результат остеосинтеза зарегистрирован в 39% случаев. Умерли 6 больных в течение первых 6 мес и 29 — в течение 2 лет после операции. Из 69 больных, выживших в течение 2 лет после операции, однопо­ люсное эндопротезирование выполнено 21 больному. Продолжали наблюдаться 43 больных; у четырех из них наступил поздний коллапс сегмента головки бедра и у двух отмечен несросшийся перелом шейки бедра. У 38 больных зарегистрирован хороший результат, у больных старше 70 лет при остеосинтезе винтами системы АО получен лучший результат, чем при однополюсном эндопротезировании.

P. Frandsen и соавт. проанализировали более 220 случаев опе­ ративного лечения переломов шейки бедра за 10 лет. Для остео­ синтеза применяли телескопические конструкции, причем в поло­ вине случаев осуществлялась дополнительная фиксация компресси­ рующим винтом. В ближайшем послеоперационном периоде от со­ путствующих заболеваний умерли 64 больных. Авторы делают вывод, что метод остеосинтеза телескопическими конструкциями позволяет рано активизировать больных, но при установке конструкции встре­ чаются технические трудности и много ошибок как при репозиции перелома, так и при установке винта в шейке бедра.

При переломе шейки бедра все популярнее становится концепция атравматичной внутренней фиксации отломков. Для этого разрабо­ тан фиксатор с анкерным устройством. Два таких фиксатора обес­ печивают более стабильную фиксацию, чем трехлопастный гвоздь. По указанной методике оперированы 305 больных. Отдаленные ре­ зультаты прослежены в течение 2 лет у 300 больных (средний возраст оперированных 78 лет). Операцию выполняли, как правило, в день травмы. Нормальная консолидация достигнута у 160 больных, осложнения были у 56, умерли в течение года после травмы 8 больных. При переломах без смещения получены наиболее бла­ гоприятные результаты. Из 85 больных нормальная консолидация

285

наступила у 61, осложнения — у 3, летальный исход — у 21. При осложненном течении послеоперационного периода больным выпол­ няли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Смер­ тность в результате вторичной операции была ниже, чем если бы эндопротезирование осуществлялось в остром периоде.

P. Nordkild и S. Sonne-Holm изучали частоту возникновения аваскулярного некроза после остеосинтеза шейки бедра телескопической конструкцией у 130 больных. Ежегодно аваскулярный некроз реги­ стрировали вновь у 5—10% больных. За 5 лет отдаленных наблю­ дений суммарный удельный вес асептических некрозов головки бедра увеличился до 37%. У 100 больных перелом сросся. Операции выполняли в течение первых 48 ч после госпитализации. Восемь больных умерли в течение ближайших месяцев после операции.

S. Holmberg и соавт. проанализировали изменения тактики ле­ чения переломов шейки бедра в течение последних 50 лет по результатам лечения 2418 больных (средний возраст женщин в момент травмы составил 75 лет, мужчин — 71 год). Первично остеосинтез выполнен у 93% больных, причем остеосинтез винтами Bahr у 1202 больных, четырьмя фиксаторами Нистром — у 508, трехлопастным гвоздем Торнтона — у 306, четырехлопастным стер­ жнем Риделя — у 171. Однополюсное эндопротезирование осуще­ ствлено у 64 больных, другие виды оперативных вмешательств — у 91. Умерли до операции 12 больных. Среди осложнений отмечены повторное смещение фрагментов — у 272 человек, несращение перелома — у 253, сегментарный коллапс головки бедра — у 268. Большинство из этих осложнений зарегистрировано через 3, 13 и 24 мес. Причина повторных смещений заключалась в некачественном выполнении операции (репозиции и фиксации). Больше всего сме­ щений отмечено при использовании трехлопастного гвоздя Торнтона. При эндопротезировании 96 больных ранние смещения эндопротеза выявлены у 11%, в ряде случаев — тромбоэмболия, технические осложнения — у 15%. Консервативное лечение проведено 48 боль­ ным с вколоченными переломами. У 29 из них произошла консо­ лидация без осложнений, в одном случае развился сегментарный коллапс, у 15 наступило раннее смещение фрагментов и их пришлось оперировать. По данным авторов, менее травматичным и более устойчивым является остеосинтез четырьмя стержнями Нистром (с резьбовой нарезкой). Четырехлопастный гвоздь Риделя обеспе­ чивает удержание отломков до периода консолидации, но при этом методе высока вероятность развития аваскулярного некроза головки бедра. Ранняя послеоперационная смертность (в течение 8 нед) составила 2,9%. Через год умерли 14% больных. Риск осложнений после однополюсного эндопротезирования выше, чем при первичном остеосинтезе. Если при рад иону клидном обследовании выявляется, что в головке бедра сохранилось кровоснабжение, то выполнять однополюсное эндопротезирование крайне ошибочно.

R. Rubin и соавт. провели на трупном материале биомеханические исследования для выявления степени прочности остеосинтеза при переломах шейки бедра. В 1-й группе применяли фиксаторы Knowles

286

Рис. 9.27. Фиксаторы с разношаговой резьбой и упорным конусом для перкутанного остеосинтеза шейки бедра.

2*7

Рис. 9.28. Модель перелома шейки бедра. Остеосинтез стержнями для перкутанного остеосинтеза. Рациональная схема размещения фиксаторов.

диаметром 4 мм. В каждом случае использовали 4 фиксатора, до­ биваясь идеальной репозиции при фиксации этими стержнями. Во 2-й группе моделировали «неудачный» остеосинтез в связи с плохой репозицией, оставляя отломки в варусном положении. В 3-й группе моделировали идеальную репозицию, но неудачно размещали фик­ сирующие стержни, в 4-й — нестабильный тип перелома шейки бедра (оскольчатый тип). Затем воспроизводили циклические на­ грузки на верхний полюс головки бедренной кости силой 210 кг в течение 1 с (всего 500 000 циклов). Тестовую нагрузку выдержали только те модели, в которых произведена идеальная репозиция при выполнении идеальной фиксации, а также модели без остеопороза кости.

Важными для клиники являются также биомеханические иссле­ дования, проведенные В. В. Войтович и А. В. Войтович, которые по­ казали, что трансартикулярное проведение фиксатора примерно на 25% повышает прочность соединения отломков. Было отмечено, что

288

усилия, равные примерно 96 кг, приводили к смещению отломков, зафиксированных по указанной схеме.

В ЦИТО были созданы цанговые фиксаторы для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов, фиксаторы для перкутанного остеосинтеза при переломах шейки бедра.

Фиксатор цанговый (рис. 9.26) состоит из цанговой трубки с наружной упорной резьбой на лопастях и внутренней резьбой на другом конце, куда ввинчивается распорный стержень. Пятнадцать типоразмеров фиксаторов обеспечивают его применение у широкого круга пострадавших с внутри- и околосуставными переломами костей нижней и верхней конечностей.

При перкутанном остеосинтезе применяется фиксирующий эле­ мент, представляющий собой цилиндрический стержень с разношаговой резьбой в зоне головки бедра и в зоне большого вертела. На дистальной части фиксатора резьба размещена на конусе, что по­ зволяет обеспечивать компрессию отломков по мере введения фик­ саторов в головку бедра (рис. 9.27). Схема размещения фиксаторов при перкутанном остеосинтезе представлена на рис. 9.28.

Рис. 9.31. Модель субкапитального перелома шейки бедра. Остеосинтез двумя цан­ говыми фиксаторами.

Рис. 9.32. Схема размещения двубраншевой конструкции при переломе шейки бедра-

290

Рис 9.33. Модель перелома шейки бедра. Остеосинтез двубраншевой конструкцией.

На моделях субкапитальных и трансцервикальных переломов бед­ ренной кости установлено, что идеальная репозиция и размещение цангового фиксатора выше оси шейки бедра обеспечивают устойчивое удержание отломков при осевой нагрузки 1,00—1,80 кН при исполь­ зовании фиксатора диаметром 6 мм и 2,00—2,20 кН при использовании цанговых фиксаторов диаметром 8 мм (рис. 9.29; 9.30).

При остеосинтезе двумя цанговыми фиксаторами, размещенными в головке и шейке бедра так, чтобы один из них «работал» на растя­ жение при варизирующей нагрузке, а другой — при вальгизирующей, прочность соединения отломков достигала 2,9 кН (рис. 9.31).

При использовании цанговых фиксаторов в сочетании с диафизарной пластинкой прочность моделей трансцервикальных переломов возрастала до 3 кН. Естественно, что следует учитывать повышенную травматичность подобной операции по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем или перкутанным остеосинтезом.

Фиксация отломков двубраншевой конструкцией Шестерни—Бо- родкина обеспечивает удержание отломков шейки бедра в репонированном положении при осевых нагрузках более 5 кН (рис. 9.32; 9.33). Установка такой конструкции более сложна технологически, травматична и может быть выполнена у пациентов до 70 лет, не отягощенных сопутствующими заболеваниями.

Из всех методов оперативного лечения переломов шейки бедра чрескостный остеосинтез наименее травматичен в плане нарушения кровоснабжения головки бедра. Г. И. Илизаров и соавт. сообщили