травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom
.pdf
Рис. 9.7. Тот же случай. Срез на 5 мм дистальнее: виден неправильно сросшийся перелом передней колонны вертлужной впадины.
Рис. 9.8. Тот же случай. В вертлужной впадине ниже головки — костный фрагмент.
272
Рис. 9.9. Тот же случай. Прослеживается аналогичная картина.
Рис. 9.10. Тот же случай. Срез на уровне малого вертела бедра.
273
L
Рис. 9.11. Тот же случай. Срез на уровне малого вертела бедра, дистальнее пре дыдущего.
стенки составляет 28°, то индекс ацетабулярного перелома равен 44%. Если же неповрежденная часть задней стенки вертлужной впадины менее 34°, то такой перелом считается нестабильным.
9.1.1. Лечение переломов вертлужной впадины
Лечебные меры при ацетабулярных переломах варьируют широко — от скелетного вытяжения до расширенных оперативных вмеша тельств с внутрикостным и накостным остеосинтезом. F. Pekorelli и P. Delia Torre считают необходимым производить вправление путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра. Иногда требуется допол нительная латеральная тракция за большой вертел. Скелетное вы тяжение должно продолжаться 4—6 нед. Постепенно снимают часть груза и начинают движения в суставе без полной нагрузки на конечность. К неблагоприятным прогностическим признакам отно сится неконгруэнтность суставных поверхностей после репозиции, наличие перелома в зоне опоры головки бедра и сублюксации, смещение фрагмента более чем на 1 см в момент травмы. Опера тивное лечение должно оставаться в резерве, когда консервативными методами не удается добиться конгруэнтности суставных поверхностей.
G. Gualtieri и соавт. при анализе результатов учитывали лока лизацию перелома: а) в зоне полулунной суставной поверхности;
274
б) краевые переломы; в) переломы в области дна вертлужной впа дины, где нет суставного хряща. Если плоскость перелома проходит через опорную полулунную поверхность, то должна быть достигнута конгруэнтность оперативным путем. Другим показанием к операции авторы считают наличие костно-хрящевых фрагментов в полости сустава.
При переломах вертлужной впадины производили остеосинтез одним или двумя винтами, а при переломе колонны выполняли остеосинтез пластинками Шермана. Использовали задний доступ к тазобедренному суставу.
G. Zinghi и соавт. проанализировали результаты лечения 35 боль ных с застарелыми переломами вертлужной впадины. Оперативные вмешательства производили через 3 нед после травмы. К этому времени теряются контуры смещенного фрагмента, который успевает фиксироваться в смещенном положении. Остеосинтез выполнили у 18 человек. Хороший результат достигнут у 7 больных с переломами задней стенки и у одного — с переломом переднего края вертлужной впадины. У 10 больных результат оказался неудовлетворительным: вследствие аваскулярного некроза головки бедра — у 3, в результате посттравматического артрита — у 6, из-за нагноения — у 1.
К осложненным случаям относятся переломы вертлужной впа дины в сочетании с переломами головки бедра. A. Lang-Stewenson и С. Getty наблюдали 80 больных с переломами вертлужной впадины, у девяти из которых имелось сопутствующее повреждение головки бедренной кости. В 4 случаях применяли скелетное вытяжение, в остальных — остеосинтез винтом для губчатой кости или стержнями Ноэле, резекцию небольшого фрагмента головки бедра, эндопротезирование керамическим протезом и в одном случае — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Плохой результат от мечен в 2 случаях скелетного вытяжения.
Наиболее трудными для лечения представляются случаи одно временного повреждения передней и задней колонн вертлужной впадины. F. Ruggieri и соавт. в 1962 г. впервые описали перелом вертлужной впадины с повреждением передней и задней колонн, а первого больного с подобной травмой оперировал известный фран цузский ортопед Merle d'Aubigne. Этот вид перелома не был выделен тогда в самостоятельную подгруппу. С 1965 г. эти авторы наблюдали 356 больных с переломами вертлужной впадины. У 35 из них в зону перелома были вовлечены передняя и задняя колонны. По своей сущности эти повреждения близки к Т-образным переломам. При переломе обеих колонн надацетабулярная его часть проходит более вертикально. Образуются три фрагмента тазовой кости, один из которых имеет тесную связь с крестцом. При оперативном лечении этого вида повреждения наиболее трудна репозиция перелома. До ступ должен быть широким наружнобоковым с отсечением большого вертела (рис. 9.12—9.16). При планировании оперативного вмеша тельства очень помогает КТ. Для фиксации применяли пластины Sherwan или Letournel. Оперированы 29 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 56 лет. В отдаленные сроки (7—12 лет) артроз
275
Рис. 9.12. Наружный боковой доступ к тазобедренному суставу, а — линия кожного разреза; б — обнажено место перелома.
Рис. |
9.13. Доступ |
к тазобедренному суставу по Олье. |
а — |
линия кожного |
разреза; б — отсечен большой вертел. |
276
Рис. 9.14. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену.
а — линия кожного разреза; б — малая и средняя ягодичные мышцы отведены латерально, портняжная — медиально; вскрыта капсула сустава.
Рис. 9.15. Линия кожного разреза при доступе к тазобедренному суставу по Смит— Петерсену.
Рис. 9.16. Линия кожного разреза при доступе к тазобедренному суставу по Омбредану.
277
тазобедренного сустава развился у 4 больных, у одного в результате инфекции наступил анкилоз тазобедренного сустава. Для получения хороших результатов следует осуществлять раннее оперативное вме шательство с восстановлением конгруэнтности суставной поверхно сти вертлужной впадины.
Для уменьшения вероятности аваскулярного некроза головки бедренной кости во время оперативного вмешательства P. Trouilloud и соавт. разработали верхний доступ к вертлужной впадине, основу которого составляют клиновидная остеотомия крыла подвздошной кости и смещение этого фрагмента вместе с прикрепляющимися отводящими мышцами бедра. В состав костно-мышечного лоскута входит верхняя ягодичная артерия. Доступ обеспечивает хороший маневр для последующего остеосинтеза отломков в зоне вертлужной впадины. Операцию завершают остеосинтезом репонированного фрагмента подвздошной кости спицами. Этот доступ особенно ре комендован при необходимости внутритазовой и внетазовой ревизий вертлужной впадины.
Ch. Reinert и соавт. описали модифицированный расширенный доступ к вертлужной впадине. Один из этапов операции — остео томия передневерхней ости подвздошной кости, гребня подвздошной кости с прикрепляющимися абдукторами бедра, остеотомия большого вертела. Это позволяет не нарушать кровоснабжения отводящей группы мышц и в зоне головки бедра, тем самым предупреждая возможные осложнения. По указанной методике оперировано 20 больных со сложными переломами вертлужной впадины и за старелыми, неправильно сросшимися переломами.
Итак, при переломе вертлужной впадины ранняя и прецизионная диагностика на основе современных методов обследования позволяет выбрать наиболее корректный метод лечения — от строго консер вативного до крайне агрессивного — хирургического вмешательства. Наиболее важны при этом восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, а также обеспечение условий для ранних движений в суставе без осевой нагрузки.
9.2. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
К внутри- и околосуставным переломам проксимального конца бед ренной кости относятся переломы собственно головки бедра, а также субкапитальные, трансцервикальные, базальные, межвертельные, чрезвертельные и подвертельные переломы (рис. 9.17).
Переломы шейки бедра. В последние годы нарастает удельный вес лиц пожилого и старческого возраста и соответственно увели чивается число лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости.
J. Falch и соавт. изучили показатели травматизма за один год у жителей Осло, в частности переломов проксимального конца бедра. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов проксимального конца бедра с увеличением возраста. Так, на 10 000 жителей в
278
r^
рис. 9.17. Зоны переломов прокси
мального конца бедренной |
кости. |
||
д |
— чрезвертельная |
зона; |
В — зона |
ш |
ейки бедра; С — зона головки бедра. |
||
Переломы: А| — межвертельные; Аг — |
|||
чрезвертельные; Аз — |
подвертельные. |
||
возрасте 30 лет регистрирует ся 0,9—1,1 случая, в возрасте 50 лет — 7,8 — 5,0 случая. Среди женщин в возрасте 60 лет — 29 случаев, среди муж чин — 16; в возрасте 75 лет — 142 и 65 соответственно; среди женщин в возрасте 80 лет пе релом шейки бедра составил 152 случая. У мужчин в этом возрасте регистрируется 96 переломов шейки бедра. У женщин в возрасте 90 лет было зарегистрировано 479 переломов, у мужчин — 309. При расчете числа травм на все население показатель со ставил 20,7 на 10 000 жите
лей. Эти данные с определенными поправками могут быть исполь зованы при анализе клинического материала в нашей стране.
A. Swanson и G. Murdoch отметили, что риск перелома прокси мального конца бедренной кости в возрасте 80—84 года превышает 2500 на 100 000 жителей, а общий показатель летальности для лиц всех возрастов при этом виде травм составляет 11,9%. Продолжи тельность стационарного лечения превышает 40 дней.
S.Mannius и соавт. сравнили эпидемиологические показатели сельского и городского населения и пришли к выводу, что переломы
взоне тазобедренного сустава регистрируются значительно чаще среди городского населения, что связано, очевидно, с условиями жизни: большая вероятность гиподинамики, авитаминозы и др.
L.Hedlund и соавт. изучали влияние возраста и пола на частоту переломов шейки бедра и в вертельной зоне. Они проанализировали более 20 000 историй болезни жителей Стокгольма с переломами ука занной локализации. У мужчин в возрасте до 75 лет переломы шейки бедра и вертельные переломы были примерно одинаково часты. У лиц старше 75 лет преобладали переломы шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости доминировали у женщин во всех возрастных группах, за исключением престарелых, причем у женщин частота переломов
проксимального конца удваивается каждые 5—6 лет, у мужчин — каж дые 7—8 лет. Эта закономерность свидетельствует о важной роли в Iгенезе травм проксимального конца бедренной кости эндогенных фак
торов, приводящих к снижению прочности кости.
Рис. 9.18. Переломы головки бедра.
I — вне зоны нагрузки; 2 — трансэпифизарный перелом • зоне нагрузки; 3,— субхондральный перелом верхнего полюса головки бедра.
Рис. 9.19. Типы переломов шейки бедра по схеме Пауэлса — Линтона.
Кэндогенным факторам относится снижение гормонального фона.
Уженщин в постменопазуальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.
A. Tountas и J. Waddell полагают, что в возникновении переломов шейки бедра пусковым моментом является резорбция трабекул. У пожилых людей этот тип перелома можно отнести к стрессовым, за исключением тех, что происходят при обычных нагрузках. Пер вичный и вторичный остеопороз — важнейшая причина ослабления трабекул в головке и шейке бедра. В головке бедра регулярно происходят микропереломы трабекул. Если в какой-то период число таких трабекул превышает критический уровень, то оставшиеся ослабленные трабекулы не могут противостоять обычным нагрузкам и начинается каскад стрессовых переломов. В такой ситуации процесс можно остановить, выполнив остеосинтез наиболее щадящим мето дом — множественными стержнями Ноэле.
Японские исследователи выделили варианты переломов головки бедра: эпифизарные — проксимальнее бывшей зоны роста; субэпифизарные — линия перелома проходит несколько дистальнее бывшей зоны роста; субкапитальные — линия перелома проходит дистальнее зоны вхождения в головку бедра питающих сосудов.
К. Tamai и соавт. выделяют три типа перелома: I — трансэпи физарный (рис. 9.18), II — субэпифизарный, III — субкапитальный. Гистологические исследования показали, что при переломах I типа лишь небольшая зона вокруг ямки головки бедренной кости была жизнеспособна, остальные участки фрагмента головки имели при знаки некроза. Для переломов II типа было характерно образование новой костной ткани в зоне перелома. При переломах III типа биологический ответ на травму был более выражен. Самый небла гоприятный прогноз — при переломах I типа. При этих переломах показано эндопротезирование. Переломы II типа требуют однопо люсного эндопротезирования. С биологичекой точки зрения остео синтез показан при переломах III типа.
Тип перелома, степень смещения отломков, направление пло скости перелома немаловажны при прогнозировании исхода. Трав матологи до сих пор подразделяют внутрикапсулярные переломы по схеме Пауэлса—Линтона (рис. 9.19). R. Garden выделяет четыре
280
прогностические группы пере ломов шейки бедра: I — непол ный, субкапитальный перелом; II — полный субкапитальный перелом бедра без смещения; III — полный перелом шейки бедра с частичным смещением; IV — полный перелом с полным смещением отломков. В послед ней группе в связи со значи тельным смещением отломков резко нарушается венозный от ток от головки бедренной кости, а следовательно, и микроцир куляция вообще, поэтому сте пень аваскулярных некрозов в этой группе приближается к 80%. При переломах без сме щения (вколоченные) исходы более благоприятные в связи с сохранившимся достаточным уровнем кровоснабжения.
С практической точки зре ния полезно выделение трансцервикальных и базальных пе реломов шейки бедра. При ба
Рис 9.20. Варианты трансцервикальных (а), базальных (б) и субкапитальных (а) переломов бедренной кости.
зальных переломах вероятность аваскулярного некроза головки бед ренной кости чрезвычайно низка. Выделение трансцервикальных переломов в самостоятельную подгруппу также важно при выборе устройства для остеосинтеза (рис. 9.20).
9.2.1. Остеосинтвз переломов шейки бедра
В 1931 г. Smith-Peterson сообщил о применении для остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. В течение многих лет травматологи-ортопеды использовали этот вид фиксаторов, но отдаленные результаты не подтверждали ожидаемого эффекта. Так родилась мысль о необходимости закрытой репозиции перелома шейки бедра и введения фиксатора с помощью различного типа направителей строго в заданном направлении. От рабатывались наиболее благоприятные зоны и варианты введения гвоздя, в том числе и трансартикулярно. Putti предложил компрес сирующий винт. В 1934 г. Мооге начал осуществлять фиксацию фрагментов при переломе шейки бедра с помощью четырех тонких штифтов. В мировой литературе появились многочисленные сооб щения об изобретении новых видов фиксаторов.
Известна монолитная конструкция Сармиенто (рис. 9.21) с боль шим шеечно-диафизарным углом (150° или более). Конструкция отличается высокими прочностными параметрами, но ее трудно
2в1
.