травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис. 8.1. Иммобилизация таза тазовым поясом.

тяжелом состоянии, имеют множественную и сочетанную травмы — переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппа­ рата и повреждения внутренних органов, способствующие развитию тяжелого шока и терминального состояния.

Использование тазового пояса как средства транспортной иммо­ билизации выявило следующие его достоинства:

—обеспечение щадящей транспортировки пострадавших в ле­ чебное учреждение; достаточная жесткость иммобилизации таза по­ вышает эффективность противошоковых мероприятий, облегчает вы­ ведение больных из шока;

—благодаря простоте наложения устройства сокращается время, необходимое для выполнения неотложных мероприятий;

—при необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами, предназначенными для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей;

—обеспечивается свободный доступ, возможность визуального контроля, диагностических и лечебных манипуляций на травмати­ ческих очагах при сочетанных и множественных повреждениях;

—позволяет производить рентгенологическое исследование по­ страдавших без рецидивов шока и возобновления кровотечения.

Пострадавших со множественными и сочетанными повреждени­ ями таза, а также с изолированными повреждениями, которые со­ провождались развитием травматического шока, доставляют в реа­ нимационное отделение, где наблюдают до выведения их из этого состояния и восстановления основных жизненных функций.

В реанимационном отделении противошоковую терапию проводят дифференцированно, учитывая, что эффективность лечебных ме­ роприятий зависит от правильности выделения доминирующего по­ вреждения, оказывающего непосредственное влияние на исход трав-

252

мы. Однако не всегда выделение только одноО», пусть и доминиру­ ющего, повреждения позволяет достаточно целенаправленно плани­ ровать лечебные мероприятия, входящие в комплекс противошоковой терапии. Недостатком такого планирования является то обстоятель­ ство, что оно не учитывает других, не доминирующих, но много­ численных повреждений, оказывающих взаимно отягощающее вли­ яние друг на друга, а в конечном счете на исход травмы. Все это дало основание считать, что при множественной и сочетанной трав­ мах таза нужно стремиться к наиболее полному и раннему выяв­ лению всех имеющихся повреждений и учета их при проведении реанимационных мероприятий. Выявление недоминирующих по­ вреждений облегчает реанимацию пострадавших и правильно ори­ ентирует в отношении объема противошоковой и трансфузионной терапии.

1 Противошоковая терапия при изолированных повреждениях таза включает применение анальгетиков, сердечных средств; для умень­ шения поступления импульсов из очага повреждения проводят внут- -итазовую новокаиновую блокаду по Школьникову—Селиванову.

еобходимость в более интенсивной противошоковой терапии возкает при множественных повреждениях опорно-двигательного апарата. В этих случаях дополнительно проводят новокаиновые блоады мест переломов, лечебную иммобилизацию поврежденных сегентов.

Лечение переломов костей таза и конечностей в остром периоде как бы отходит на второй план до периода, когда будет достигнута стойкая стабилизация основных жизнеобеспечивающих функций ор­ ганов.

Диагностика повреждений таза в остром периоде травмы затруд­ нена тяжелым общим состоянием пострадавших, требующим про­ ведения реанимационных и противошоковых мероприятий. В таких случаях вопрос о травме таза решается исключительно с учетом клинических данных: внешнего осмотра и пальпации. Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях и болей при попытке сдавления или разведения крыльев подвздошных костей, ширину лобкового симфиза и подвижность латерального фрагмента таза. Окончательное формулирование диагноза возможно после проведе­ ния рентгенологического обследования. Обзорная рентгенограмма таза имеет решающее значение для дальнейшей тактики лечения больных.

8 . 1 . ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

При переломах переднего отдела тазового кольца часто наблюдаются разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раннее распознавание этих повреждений имеет большое значение для про­ гноза. Пострадавшим с такой патологией предлагают помочиться: если моча светлая, обычного цвета, то, как правило, повреждений

253

мочеполовой системе нет; если в моче кровь — это всегда указывает на повреждение почек. В случае, если мочеиспускание невозможно, следует осторожно ввести мягкий катетер с соблюдением правил асептики. В сомнительных случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200—300 мл антисептической жидкости; если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер будет выделяться полностью, а при повреждении — частично. Выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи при наличии перелома передних отделов таза — убедительный симптом разрыва мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал у мужчин поврежда­ ется чаще, чем мочевой пузырь. Разрыв бывает полным и неполным. Основной признак такой травмы — частичная или полная задержка мочи. Иногда у наружного края отверстия мочеиспускательного канала появляется капля крови. При полном разрыве мочеиспуска­ тельного канала катетер провести в мочевой пузырь невозможно, при этом из катетера появляется кровь, что свидетельствует о полном повреждении мочеиспускательного канала. Появление сна­ чала кровянистой мочи, а в последующем выделение чистой мочи — признак частичного повреждения мочеиспускательного канала.

Как только установлен диагноз повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, больного немедленно надо опери­ ровать.

8.1.1. Консервативное лечение

Ведущая роль, которая отводится консервативным методам лечения больных с переломами костей таза, сопровождающимися наруше­ нием непрерывности тазового кольца, определила необходимость пересмотра фиксирующих и репонирующих возможностей, которые в общепринятом варианте не обеспечивают правильного восстанов­ ления тазового кольца.

Лечение покоем на жесткой постели. Метод применяют при незначительном смещении костных отломков. Анализ приведенных

влитературе укладок больных в постели для лечения указанным способом показал, что ни одна из них не обеспечивает необходимого расслабления мышц. При движении тела или конечностей (уход за больным, самообслуживание) вследствие болевого синдрома напря­ жение мышц еще более увеличивается, способствуя вторичному смещению костных отломков. Лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании тазобед­ ренных суставов под углом 35—40°, коленных суставов — под углом 125—135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника под углом 40—45°; голени ро­ тируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5—10°. В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты

вбольшей степени, чем при любой другой укладке, взаимно урав­ новешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков. Изучение рен­ тгенограмм таза в процессе лечения указанным способом позволило

254

8.2. Схема устройства тазового пояса.

установить, что в этом положении у пострадавших практически не наблюдается вторичного смещения отломков, которое нередко при лечении в типичном положении Волковича.

Лечение управляемым тазовым поясом. Ограниченные возмож­ ности лечения больных с разрывами лобкового симфиза и крестцо- во-подвздошного сустава традиционными методами: подвешивание таза в гамаке, применение стягивающих повязок — явилось осно­ ванием к использованию более совершенного устройства — управ­ ляемого тазового пояса.

Тазовый пояс может быть изготовлен в любом ортопедотравматологическом отделении (рис. 8.2). Он состоит из матерчатой части, кожаной части и шести ремней с липкой кромкой — по три с каждой стороны: два являются основными, а 4 — вспомогательными, они заканчиваются металлическими кольцами. Для промежности делается специальная вырезка.

Ограничительные ремни одними концами закреплены за нижнюю часть полотнища, а на других концах имеются петли, пришитые у основания ремней.

Тазовый пояс накладывают после предварительного выполнения внутритазовой новокаиновой блокады по Школьникову—Селиванову с обеих сторон. Положение больного на спине, на кровати со щитом. Устанавливают две стандартные балканские рамы, расстояние между перекладинами соответствует ширине кровати. Под таз и крестец подводят матерчатую часть гамака, кожаная часть гамака охватывает таз спереди и с боков.

При наложении тазового пояса необходимо, чтобы два ремня совпадали с верхним краем подвздошной кости, а два находились на уровне больших вертелов бедренных костей. Все 6 ремней пе­ рекрещивают над тазом. За кольца укрепляют прочные шнуры, за которые через демпферирующие пружины подвешивают груз, пред­ варительно продев шнуры через блоки балканской рамы. Грузы

255

устанавливают на высоте каждого ремня. Величину грузов и на­ правление тяг за ремни в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от величины диастаза и характера смещения отломков. Репозицию осуществляют за счет соответству­ ющего направления действия сил тяг за ремни, а компрессия под­ вешенными грузами удерживает кости в процессе лечения.

Конструктивные особенности позволяют успешно использовать пояс при лечении как изолированных разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава, так и сочетающихся с перело­ мами костей переднего и заднего полуколец таза при большом поперечном и незначительном продольном смещении отломков.

Лечение скелетным вытяжением. Метод применяют при наиболее сложных переломах и переломовывихах костей таза с целью уст­ ранения продольного смещения половины таза кверху. Эффектив­ ность метода повышается при скелетном вытяжении непосредственно за тазовые кости. Правда, при использовании больших грузов тяга за тазовые кости нередко вызывает осложнение: прорезывание спиц через подвздошную кость. Для эффективного использования больших грузов с целью восстановления анатомических соотношений сме­ щенных фрагментов таза в ЦИТО применяют прямоугольные ме­ таллические пластины с отверстиями под спицы с упорными пло­ щадками. Размеры пластин 50 * 30 * 30 мм.

Под местной анестезией делают разрез длиной 3—4 см от передневерхней ости подвздошной кости вдоль ее гребня. Распатором с наружной стороны таза тупо отслаивают мягкие ткани и на гладкую поверхность подвздошной кости с внутренней стороны ук­ ладывают пластину. Через отверстия в пластине в зависимости от направления предполагаемой тяги вводят две или более спиц с упорными площадками. За свободные концы спиц подвешивают грузы. Рану зашивают наглухо. Тягу, осуществляют в сторону, про­ тивоположную смещению костей тазового кольца, грузами, необхо­ димыми для восстановления его непрерывности.

Скелетное вытяжение непосредственно за подвздошные кости имеет следующие преимущества: 1) достигается наибольшая эффек­ тивность действия приложенных сил вытяжения без потерь на пе­ редачу, как это имеет место при тракции за надмыщелки бедра; 2) при двустороннем вытяжении за подвздошные кости и перекресте тросов появляется возможность устранения ротационного смещения половины таза.

У больных с повреждением лобкового симфиза и крестцово-под­ вздошного сустава со значительным смещением половины таза квер­ ху скелетное вытяжение непосредственно за тазовые кости сочетают с вытяжением за нижние конечности.

При двустороннем скелетном вытяжении целесообразно приме­ нять спаренные раздвижные шины, опоры которых связаны между собой с одной стороны шарниром, а с другой — раздвижной дугой с пазом для фиксирующего винта. Этот прием создает по­ стоянное направление тяги и препятствует вторичному смеще­ нию отломков.

256

Лечение скелетным вытяжением в сочетании с тазовым поясом. 1етод применяется при продольном смещении половины таза кверху повреждении сочленений. При таком характере повреждений не5ходимо наряду с восстановлением целости тазового кольца и устранением смешений добиваться полной адаптации суставных пофхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздршного сустава. Только устранения смещений костных отломков при наличии пофежденных сочленений таза недостаточно для благоприятного иссода лечения. Неплотный контакт суставных поверхностей, а тем элее микроподвижность в этих местах, возникающая при движениях )льного в кровати, часто ведет в последующем к развитию фунсциональной недостаточности сочленений, явлений артроза, появтению болей и других неблагоприятных последствий травмы. Только юлная адаптация суставных поверхностей лобкового симфиза и срестцово-подвздошного сустава в условиях абсолютного обездвисивания костных отломков делает возможным получить хороший ^зультат.

Лечение начинают с устранения смещения половины таза по шне и лишь после этого монтируют тазовый пояс и устраняют сещение по ширине. В тазовом поясе больному разрешают изменять юложение в постели. Через 6—7 нед прекращают скелетное вытясение и заменяют его на 1—2 нед манжеточным. Тазовый пояс л-авляют на весь срок стационарного и амбулаторного лечения, [овторный осмотр проводят через 3,5—4 мес с момента травмы, фи отсутствии противопоказаний снимают тазовый пояс и разретют ходить без костылей.

1.1.2. Лечение методом чрескостного остеосинтеза

паратный метод лечения показан прежде всего при множественых и сочетанных повреждениях таза, а также при полифрагменарных переломах. Стабильная наружная фиксация облегчает проедение всего лечебного процесса и уход за больными, находящимися тяжелом состоянии. Аппаратный метод лечения целесообразно применять у больных с неблагоприятным характером переломов тазовых костей, которые обычно плохо поддаются лечению консертивными методами (разрывы лобкового симфиза с большим поеречным и продольным расхождением лобковых костей; диагональ-

•ые переломы типа Мальгеня; двусторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца; переломы, сочетающиеся с по­ вреждением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра, и др.).

Для лечения методом чрескостного остеосинтеза в ЦИТО разPaботан аппарат Черкес-Заде (рис. 8.3). Используют резьбовые стержни, которые могут быть введены в крылья подвздошных костей, лобковые кости и в надвертлужную область таза. Направ­ ление и место введения стержней зависят от вида перелома. Репозицию переломов осуществляют на стационарной, крепящейся к операционному столу части аппарата. Стержни соединяют между

9—1284

.

Рис 8.3. Лечение с помощью стержневого аппарата для чрескостного остеосинтеза.

собой резьбовыми балками на двух уровнях, чем достигается вы­ сокая стабильность фиксации. Остаточное смещение костных фраг­ ментов устраняют с помощью соединительных узлов посредством перемещения стержней по балкам и создания дополнительных рычагов в аппарате из стандартных узлов. После операции боль­ ные, как правило, быстро выходят из тяжелого состояния, стано­ вятся мобильными и, что особенно важно, переходят на самооб­ служивание.

Первичный и отсроченный остеосинтез. Оперативные методы чаще используют при изолированных повреждениях таза, которые значительно меньше влияют на общее состояние пострадавших, чем множественные и сочетанные травмы. При свежих переломах костей таза операция показана в случаях безуспешного лечения консерва­ тивными методами при условии хорошего общего состояния больных. Операцию следует выполнять не позже чем через 2,5—3 нед с момента травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным, иногда даже невозможным.

258

Для стабильной фиксации костных отломков при накостном остеосинтезе переломов таза в ЦИТО применяют специальное уст­ ройство с набором пластин многозвенной регулируемой конструкции, разработанной Д. И. Черкес-Заде. Это устройство содержит пласти­ ны, оснащенные втулками с эллипсоидным пазом. В ходе операции пластины могут быть соединены между собой посредством фигурного кольца с эллипсоидной головкой, чем достигаются необходимые длина и конфигурация сборной конструкции и любые нужные углы между звеньями. Все это позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков в любой части таза.

Точная репозиция отломков и их обездвиженность создают бла­ гоприятные условия для репаративной регенерации. Так, незрелая интермедиарная костная мозоль после остеосинтеза костей таза по­ является уже в первые 2—3 нед после фиксации отломков, а пер­ вичное костное сращение наступает через 4—8 нед после операции. При консервативном лечении, когда не достигнута должная репо­ зиция, как правило, происходит вторичное костное сращение, ко­ торое наступает не ранее чем через 3—6 мес.

Стабильный остеосинтез переломов костей таза позволяет ак­ тивно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, значительно сокращает сроки стационарного лечения, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза.

Для хирургического восстановления повреждений лобкового сим­ физа применяют аллосухожильные трансплантаты.

Послойно открывают область поврежденного лобкового симфиза, по передней и задней поверхностям вертикальных нисходящих вет­ вей лобковых костей от центра к периферии в виде фартука от­ слаивают надкостницу. В лобковых костях в переднезаднем направ­ лении симметрично с каждой стороны формируют по два канала. Через каналы на двух уровнях параллельно друг другу проводят сухожилия. В случаях разновысоких смещений дополнительно про­ водят в косом направлении третье сухожилие. После репозиции сухожилия в состоянии максимального натяжения фиксируют ли­ гатурами, а затем укрывают надкостницей, что обеспечивает гер­ метизацию трансплантатов, необходимую для сохранения рессорности сочленения. Дополнительно производят пластику передних свя­ зок симфиза и восстановление пузырно-лобковой связки.

При одновременном повреждении лобкового симфиза и крестцо- во-подвздошных суставов с расхождением по ширине без дополни­ тельного смещения половины таза кверху с помощью приведенной операции можно не только репонировать лобковые кости в области симфиза, но и восстановить правильные анатомические соотношения в крестцово-подвоздошных суставах при условии, что операцию выполняют не позже 7—9-х суток после травмы. Если операция произведена в более поздние сроки, то удается устранить только расхождение лобковых костей по ширине.

При полифокальных переломах костей таза в сочетании с пореждением лобкового симфиза аллотендопластику симфиза допол­ ют остеосинтезом.

259

Своевременно не устраненное смещение отломков тазовых костей из-за сочетанного повреждения внутренних органов, множественных переломов длинных трубчатых костей, усугубляющих травматоло­ гический шок, а в ряде случаев неэффективность консервативного лечения или невозможность своевременного оказания специализи­ рованной помощи при травме служат причинами сложных и взаи­ мосвязанных анатомических изменений: деформации таза, позво­ ночника, функциональных нарушений в суставах нижних конечно­ стей. Эти изменения затрудняют ходьбу, изменяют статику, обус­ ловливают перекос таза и сколиотическую установку позвоночника. Все это сопровождается болями и значительно снижает трудоспо­ собность больных, а во многих случаях является причиной инва­ лидности.

Оперативное лечение застарелых повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является одной из трудных проблем травматологии и ортопедии.

В литературе описываются лишь единичные случаи восстанови­ тельных операций по поводу застарелых разрывов лобкового сим­ физа, изолированных или сочетающихся с разрывом крестцово-под- вздошного сустава.

С 1970 г. производятся оперативные вмешательства, направлен­ ные на восстановление тазового кольца (переднего и заднего его отделов), с использованием аутопластических материалов и различ­ ных фиксирующих конструкций.

Показаниями к костно-пластической операции по восстановлению тазового кольца служат:

застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-под- вздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см;

застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-под- вздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, с неправильно сросшимся переломом переднего отдела тазового кольца;

застарелые разрывы лобкового симфиза с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, сопровождающиеся повреждением кре- стцово-подвздошного сустава с вывихом половины таза и непра­ вильным сращением костей переднего и заднего отделов тазового кольца.

При значительном расхождении лобковых костей (более 10 см) и невозможности устранить его консервативными методами первый этап восстановительного лечения заключается в наложении стерж­ невого аппарата наружной фиксации, с помощью которого произ­ водят максимальное сближение лонных костей.

В случаях, если расхождение лобковых костей произошло в одной плоскости и имелось повреждение крестцово-подвздошного сустава, применяют аппарат Илизарова. Если разрыв симфиза сочетают с повреждением крестцово-подвздошного сустава и смещением поло­ вины таза, используют аппарат Черкес-Заде, снабженный репонирующим устройством, позволяющим одновременно устранить любой

260

вид смещения тазовых костей и удерживать их в достигнутом по­ ложении в течение необходимого времени. При отсутствии болей в заднем отделе тазового кольца и костном сращении крестцово-под- вздошного сустава, подтвержденном рентгенологически, аппарат на­ ружной фиксации с целью сближения лобковых костей не накла­ дывают, а ограничиваются восстановлением переднего полукольца таза.

Второй этап хирургической реабилитации больных с застарелыми повреждениями тазового кольца направлен на стабилизацию его заднего отдела, который, как известно, несет основную статическую нагрузку. С этой целью выполняют артродез крестцово-подвздошного сустава с использованием для остеосинтеза фигурных пластин мно­ гозвенной конструкции, длину и конфигурацию которых подбирают во время операции. Применение этой конструкции обеспечивает надежную, устойчивую фиксацию костей таза и развитие анкилоза в крестцово-подвздошном сочленении.

Методика костно-пластического восстановления заднего полу­ кольца таза. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на два поперечных пальца кпереди от задней верхней оси подвздошной кости, продолжают по гребню подвздошной кости кзади и закан­ чивают параллельно средней линии. Обнажают крестцово-подвздош- ный сустав, иссекают остатки связок, хряща и рубцы. После сбли­ жения костей в паз, сделанный в крестце и подвздошной кости, плотно вводят аутотрансплантат. Тазовые кости и аутотрансплантат фиксируют фигурной пластиной и накладывают гипсовую повязку.

Третий, завершающий, этап хирургической реабилитации пре­ дусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца. Оставшийся дефект между лонными костями за­ мещают костным аутотрансплантатом необходимых размеров, взя­ тым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат фиксируют фигурными пластинами.

Методика костно-пластического восстановления переднего полукольца таза. Разрез кожи производят параллельно нижней поперечной складке живота, на 1 см ниже нее. Распатором отделяют надкостницу от кости и отводят в сторону передней поверхности лобкового симфиза до лонных бугорков. Важно не травмировать бугорки, особенно в месте прикрепления пупартовой связки. После обнажения передней поверхности лобкового симфиза рассекают пря­ мые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков и проникают пальцем по задней поверхности лоб­ кового симфиза в предпузырное пространство. Тупым путем предпузырную фасциальную пластину с передней стенкой мочевого пу­ зыря смещают кзади. Такое выделение производят по всему попе­ речнику раны. Затем с помощью распатора скелетируют участки края лобкового симфиза. Из области симфиза удаляют хрящевую ткань и долотом делают клиновидный паз на боковых поверхностях лобковых костей. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантата, которая может варьировать от 2 до 4 см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза.

261