травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Удаление проксимального отломка ладьевидной кости показано при его размере менее х/з и наличии асептического некроза.

В случае развития деформирующего артроза кистевого сустава при ложном суставе ладьевидной кости выполняют ограниченные костно-пластические артродезы цилиндрическим трансплантатом по Ашкенази. Выбор варианта артродеза зависит от степени дегенерации в области различных сочленений. Иммобилизация после таких опе­ раций 8—12 нед.

Перелом полулунной кости. Такой перелом встречается редко. Различают переломы тела и ладонного или тыльного отростка полу­ лунной кости.

На тыльной поверхности кистевого сустава в проекции полулун­ ной кости определяются припухлость и болезненность при пальпа­ ции. Осевая нагрузка на III палец и разгибание кисти болезненны. Диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования в 2 проекциях.

При наличии отрывных переломов отростков кисть фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед от локтя до головок пястных костей. В случае перелома тела кости такую же повязку накладывают на 2—3 мес.

Переломы других костей кистевого сустава: трехгранной, крючковидной, гороховидной, головчатой, трапециевидной и кости-тра­ пеции встречаются редко. Проводят консервативное лечение — им­ мобилизацию сустава в функционально выгодном положении в те­ чение 3 — 6 нед.

7.4.2. Переломы пястных костей

Переломы пястных костей очень многообразны по характеру линии излома, локализации и числу сломанных костей. Трубчатые кости ломаются практически в любом месте в зависимости от точки при­ лагаемой силы, однако выделяют более частые уровни повреждений.

Переломы основания I пястной кости. Такие повреждения тре­ буют особого внимания, так как их сращение при неправильном стоянии отломков нарушает функцию как большого пальца, так и всей кисти. Воздействие резкой силы по оси пальца передается на I пястную кость, и могут возникнуть два типа перелома (рис. 7.17). При первом типе (переломовывих Беннета) перелом проходит через локтевой край основания I пястной кости. Осколок остается на месте в полости сустава, а пястная кость вместе с пальцем смещается из запястно-пястного сустава в тыльно-лучевую сторону.

При втором типе перелом I пястной кости происходит, как пра­ вило, на 1,0—1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальный отломок смещается в лучевую сторону, образуя с про­ ксимальным угол, вершина которого обращена к тыльно-лучевому краю кисти.

При этих типах переломов, особенно при первом, большой палец устанавливается в положении приведения, а на тыльной поверхности в основании его пальпируется выступ, имеется припухлость. На-

242

а б

Рис. 7.17. Варианты перелома основания I пястной кости.

ш — переломовывих Беннета; б — перелом проксимального конца.

грузка по продольной оси пальца болезненна. Диагноз подтвержда­ ется рентгенологически.

Репозицию отломков осуществляют под местной или проводни­ ковой анестезией. Один из хирургов производит тягу за II—V пальцы по оси предплечья, а второй — за I палец, отводя его вместе с пястной костью в лучевую сторону. Надавливая с лучевой стороны на основание I пястной кости, производят вправление отломков. Накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую разрезают на предплечье. При моделировании повязки у основания I пястной кости необходимо сделать углубление для обеспечения локального давления на место переломовывиха. Повязка фиксирует предплечье от локтя до головок II—V пястных костей и большой палец — до основания дистальной фаланги. В большинстве случаев эти переломы устойчивы и правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удер­ живает репонированные отломки. Иммобилизация продолжается 4— 5 нед, в этот период выполняют активные движения в нефиксиро­ ванных суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах. Трудо­ способность восстанавливается через 6—8 нед.

При нестабильных переломах и переломовывихах I пястной кости после ручной репозиции осуществляют закрытую фиксацию тонкими спицами Киршнера (рис. 7.18). Если закрытая репозиция невоз­ можна, производят открытую репозицию и остеосинтез спицами. За счет первой спицы обеспечивают фиксацию дистального отломка к проксимальному, а вторая спица должна проходить через середину диафиза или чуть дистальнее из I пястной кости во И. Это повышает стабильность фиксации и препятствует приведению I пальца.

243

При переломах тела I пя­ стной кости без смещения и со смещением накладывают гипсовую повязку, которая удерживается после репози­ ции. Если после репозиции имеется неустойчивость (ко­ сые и оскольчатые переломы), то в этих случаях производят закрытую репозицию и фик­ сацию спицами, а при невоз­ можности закрытой репози­ ции — открытую.

Переломы II—V пястных костей. Возникают такие пе­ реломы как от непосредствен­ ного воздействия силы (паде­ ние на кисть тупых тяжелых предметов), так и при ударе тыльной поверхностью кисти или торцом ее о твердый пред­ мет. При прямом механизме травмы чаще бывают попереч­ ные переломы, а при непря­ мом — косые.

На тыле кисти пястные ко­ сти легко поддаются пальпа­ ции, что позволяет определить перелом и смещение отломков.

Нагрузка по оси поврежденной кости болезненна. Как правило, на тыле кисти выражена гематома. Характер и уровень перелома уточ­ няют рентгенологически.

Среди переломов II—V пястных костей различают переломы те­ ла, области шейки (субкапитальные) и головки (внутрисуставные). При переломах тела одной пястной кости смещения отломков, как правило, не наблюдается. В случае переломов нескольких пястных костей отломки смещаются под углом с вершиной, обращенной в тыльную сторону. Это положение костных фрагментов поддержи­ вается напряжением межкостных мышц.

Переломы одной или даже двух пястных костей довольно легко репонируют под местной или проводниковой анестезией в нижней трети предплечья. Иммобилизацию проводят глубокой гипсовой лонгетой от проксимальных межфаланговых суставов до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. При переломах, особенно оскольчатых, двух и более пястных костей закрытая ручная репозиция бывает затруднительна, еще более сложно наложить гипсовую по­ вязку и удержать костные отломки в репонированном положении. В таких случаях необходимо фиксировать отломки тонкими спицами Киршнера, которые могут быть проведены через соседние непов-

244

пежденные пястные кости без захвата пястно-фаланговых суставов. Необходимо следить за тем, чтобы физиологический свод кисти не нарушался, так как в противном случае после сращения перелома происходит образование посттравматической плоской кисти. Если закрытая репозиция отломков не удается, особенно при переломах четырех пястных костей (II—V), производят открытую репозицию и фиксацию спицами.

Субкапитальные переломы пястных костей репонируют с боль­ шим трудом; как правило, они не удерживаются с помощью гипсовой лонгеты. Такие переломы после репозиции, выполняемой надавли­ ванием на головку пястной кости с ладонной стороны кисти при максимально согнутой основной фаланге, фиксируют одной или двумя спицами Киршнера.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости возникают при прямом ударе по кисти, лежащей на твердом предмете. При этом сустав увеличивается в объеме, в нем определяется жидкость, движения резко ограничены и болезненны. Диагноз уточняют рент­ генологически.

Закрытая репозиция костных отломков при таком переломе, а тем более наружная фиксация гипсовой повязкой затруднительны и часто не дают желаемых анатомических и тем более функцио­ нальных результатов. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей костные отломки должны быть тщательно репонированы и зафиксированы до наступления сращения. Вместе с фикса­ цией отломков приходится на 3—4 нед блокировать и сустав, что ведет к развитию в нем тугоподвижности, а иногда и фиброзного анкилоза.

Если имеется один или два крупных костных отломка, можно произвести закрытую репозицию под электронно-оптическим пре­ образователем с использованием спиц-рычагов. Под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья через кожу в костные фраг­ менты вводят спицы, с помощью которых отломки репонируют, а затем фиксируют спицами.

При неудаче закрытой репозиции и при многооскольчатых пе­ реломах необходимо произвести открытую репозицию под визуаль­ ным контролем. Мелкие свободно лежащие отломки удаляют во время операции, а из удерживающихся на мягких тканях формируют суставную поверхность. При полном разрушении головки пястной кости возможно проведение первичного эндопротезирования сили­ коновым эндопротезом пястно-фалангового сустава по Гришину. Оно также показано при закрытых разрушениях суставной поверхности головки пястной кости и проксимального конца проксимальной фа­ ланги.

7.4.3. Переломы фаланг пальцев кисти

Такие переломы возникают от воздействия прямого удара или при попадании пальцев в механизмы, которые вызывают скручивание пальцев. Линии излома могут быть самыми разнообразными, а

245

характер смещения отломков зависит от уровня перелома и действия межкостных, червеобразных мышц, а также сгибателей и разгиба­ телей.

Диагноз основывается на наличии припухлости, гематомы, де­ формации оси пальца, патологической подвижности и рентгеноло­ гических данных.

При репозиции отломков используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Отломки сопоставляют ручной тягой по продольной оси пальца за дистальную фалангу. Гипсовую им­ мобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально вы­ годном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3—4 нед. При косых, оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное смещение отломков. Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение — открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы уда­ ляют через 3—4 нед. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава тре­ буют закрытой, а при неудаче — открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных пере­ ломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в повреж­ денном суставе.

В случае значительного разрушения одной суставной поверхности проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо произвести эндопротезирование сустава. При раз­ рушении обоих суставных концов показано артродезирование дан­ ного сустава в функционально выгодном положении или замещение силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами (рис. 7.19, а—в). Дистальную фалангу сгибают под углом 20°, а среднюю — под углом 40—50°. После операции накладывают гипсовую лонгету на 3—4 нед.

При эндопротезировании резецируют один или оба поврежденных суставных конца и конусными развертками, соответствующими ди­ аметру ножек эндопротеза, расширяют костномозговые каналы. Про­ тез имплантируют между концами костей с погружением ножек в костномозговые каналы (рис. 7.19, г, д). После этого восстанавли­ вают целостность капсулы сустава, при необходимости — и апоневротические тяжи сухожилия разгибателя. Движения после эндопротезирования начинают на 3—4-й день.

Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место перелома вводят 0,5—1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксималь­ ного межфалангового сустава на 12—14 дней, после чего, как пра­ вило, восстанавливается трудоспособность.

246

Рис. 7.19. Схема артродеза (а—в) и эндопротезирования (г, д) проксимального межфалангового сустава пальца.

При переломах тела дистальной фаланги накладывают анало­ гичную гипсовую лонгету на 2—3 нед. Трудоспособность восстанав­ ливается к концу месяца.

7.5.ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ КИСТИ

ИПАЛЬЦЕВ

Открытые изолированные повреждения скелета кисти составляют 13,6 %, а в сочетании с повреждениями сухожилий — 14,3 % от всех открытых травм кисти. Чаще всего встречаются переломы и переломовывихи фаланг пальцев (75,5 %) и реже — костей пястья (12,4 %) .

Лечение открытых переломов костей кисти проводится с соблю­ дением всех принципов лечения открытых повреждений кисти.

После предоперационной подготовки больного, обезболивания и тщательного туалета раны приступают к проведению первичной хирургической обработки раны. На I этапе производят репозицию и стабилизацию костного скелета кисти с целью улучшения питания дистальных сегментов и обеспечения основы для мягкотканных эле­ ментов кисти, затем вправление вывихов.

Существенное влияние на исход лечения открытых переломов ко­ стей кисти оказывают состояние окружающих кость мягких тканей и их кровоснабжение. Поэтому наиболее оправданы методы, которые не ведут к дополнительной травматизации окружающих тканей, не ме­ шают лечению повреждений других анатомических структур и осуще­ ствлению полного комплекса реабилитационных мероприятий. При расположении раны вне линии повреждения кости не следует перело­ мы превращать в открытые с целью репозиции отломков, а также об­ нажать их концы, если они оказались прикрытыми мягкими тканями в глубине раны. Необходимо стараться сопоставить отломки закрытым путем и фиксировать их спицами через неповрежденные участки кожи.

247

Г Л А В А 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 3—18 % от общего числа травм, причем среди них 20—30 % — это сочетанные повреждения. При таких повреждениях часто наблюдается шок разной степени, обусловленный в основном массивными внутренними кровотечениями. Даже в специализиро­ ванных травматологических отделениях частота неудовлетворитель­ ных исходов лечения подобных повреждений достигает 20—25 % и не имеет особой тенденции к снижению. Такое большое количество неудовлетворительных исходов связано прежде всего с ограничен­ ными возможностями консервативных методов, которые являются основными в лечении переломов костей таза при множественных и сочетанных повреждениях вследствие тяжелого состояния постра­ давших и необходимости проведения реанимационных мероприятий

иинтенсивной терапии. Инвалидность после консервативного лече­ ния составляет 30—55 %. Это обусловлено ограниченными возмож­ ностями репозиции отломков и удержания их в правильном поло­ жении на весь период лечения, невозможностью своевременного проведения раннего функционального лечения. Кроме того, недо­ статком метода являтся длительное вынужденное пребывание боль­ ного в постели, способствующее нередко развитию тромбоэмболических и септических осложнений, атрофии мышц, а также услож­ няющее уход за больным, особенно со множественными и сочетанными повреждениями. В то же время топическая диагностика повреждений костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических

ипатологоанатомических диагнозов, которая достигает 42—54 %. Как правило, наибольшее число недиагностированных повреждений наблюдается при травме заднего отдела (боковые массы крестца, крестцово-подвздошный сустав) тазового кольца.

Значительное число травматологов в лечении таких больных различают 2 периода: острый, в котором лечение направлено на спасение жизни больного, и восстановительный, цель которого — коррекция смещенных отломков костей таза.

Данные как отечественной, так и зарубежной литературы убе­ дительно свидетельствуют о том, что прогресс достигнут в лечении пострадавших с такими травмами главным образом в первом периоде

ив меньшей степени — во втором, восстановительном.

Втечение последнего десятилетия летальность от шока и кро­ вотечения при сложных переломовывихах таза снижена почти вдвое

249

и составляет 10—12 %. Результаты восстановительного лечения и реабилитации больных со сложными повреждениями таза ниже, а инвалидность достигает 20—25 %.

Врезультате неустраненных смещений костей таза наблюдаются стойкие статико-динамические и неврологические расстройства, со­ провождающиеся выраженным болевым синдромом и полностью или частично лишающие больных трудоспособности. В настоящее время

влитературе почти не оспаривается необходимость точного сопо­ ставления отломков при переломах и переломовывихах таза, однако существует мнение, что нет полной зависимости между степенью анатомического восстановления тазового кольца и функциональными исходами. Если с таким мнением, хотя бы отчасти, согласиться, то следует признать, что все статико-динамические расстройства — это следствие неустраненных анатомических изменений и, наоборот, при повреждениях таза без смещения такие нарушения являются редкими.

Впоследние годы в клиниках ЦИТО при лечении больных с переломами костей таза с успехом применяются усовершенствован­ ные методы, с помощью которых восстанавливают тазовое кольцо

вслучаях, когда традиционные методы лечения недостаточно эф­ фективны. При выборе метода лечения больных учитывают возраст, профессию, общее состояние, характер сопутствующих травме таза повреждений, локализацию и степень смещения костных отломков, наличие или отсутствие повреждений сочленений таза.

При лечении неосложненных переломов костей таза удобно поль­ зоваться классификацией А. В. Каплана, согласно которой различают следующие виды переломов таза:

I. Переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца:

1) отрывные переломы верхней и нижней передних остей под­ вздошной кости;

2)продольные и поперечные переломы крыла подвздошной ко­

сти;

3)переломы крестца в зоне, не участвующей в крестцово-под- вздошном сочленении;

4)переломы копчиковых позвонков.

II. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца:

1)односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;

2)односторонний или двусторонний перелом одной ветви лоб­ ковой кости;

3)перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищ­ ной — с другой.

III. Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности и разрывы сочленений:

А. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки); 3) разрывы лобкового симфиза.

250

Б. Заднего отдела: 1) продольный перелом подвздошной кости;

2)разрыв крестцово-подвздошного сустава.

В. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазо­

вого кольца: 1) односторонний и двусторонний вертикальный пере­ ломы типа Мальгеня; 2) диагональный перелом; 3) различные со­ четания переломов костей и разрывы лобкового симфиза и крест­ цово-подвздошного сустава.

IV. Переломы вертлужной впадины:

1)перелом вертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра,

втом числе трансвертлужные.

Взависимости от конкретных обстоятельств (выраженность кровопотери, наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и др.) лечение переломов таза проводят либо одновременно с ока­ занием неотложной реанимационной помощи, либо после выведения больного из тяжелого состояния. Фактором, непосредственно влия­ ющим на исход травмы таза, является объем догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки постра­ давшего в специализированное лечебное учреждение. Наряду с про­ ведением неотложных лечебных мероприятий (выполнение различ­ ных видов блокад, инфузионная терапия, введение гемостатических препаратов и др.) объем догоспитальной помощи должен включать иммобилизацию таза, которая существенно повышает эффективность противошоковой терапии, предотвращает вторичное смещение ко­ стных отломков, способствует щадящей транспортировке с места происшествия в больницу, а затем в период пребывания больных

вреанимационном отделении.

Транспортная иммобилизция. Для иммобилизации таза разра­ ботан стягивающий пояс-бандаж, обеспечивающий жесткое обез­ движивание костных отломков и отличающийся портативностью, малой массой, удобством использования (рис. 8.1). Пояс состоит из матерчатой части (прочная ткань типа полотнища), накладываемой на заднюю поверхность таза и крестца; кожаной части, которая охватывает таз спереди и с боков, и ремней с липкой кромкой, предназначенных для крепления тазового бандажа на больном. При необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами для транс­ портной иммобилизации верхних и нижних конечностей; использо­ вание пояса позволяет производить рентгенологические исследования пострадавших, не опасаясь рецидива шока и возобновления крово­ течения; в последующем пояс можно использовать в лечебных целях. Транспортировку пострадавших необходимо производить на носил­ ках, щит которых должен быть изготовлен из рентгенопроницаемого материала. Это в последующем избавляет от необходимости пере­ кладывания больных с носилок на стол и обратно во время прове­ дения рентгенологического исследования.

Тяжелый характер повреждений диктует необходимость продол­ жения противошоковой терапии и реанимационных мероприятий, начатых врачами-травматологами специализированной машины с целью выведения больных из угрожающего состояния. Большинство пострадавших, поступающих в клинику в тяжелом или крайне

251