травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

с помощью которого защищают срединный нерв и сухожилия. Над зондом производят рассечение карпальной связки от проксимального отдела в дистальном направлении. Клетчатка и кожа над рассеченной связкой могут быть ушиты редкими швами.

Пункцию кистевого сустава производят редко.

Ушибы суставов пальцев кисти. Ушибы пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти характеризуются сильной болью, которая ведет к рефлекторному ограничению подвижности, а также кровоизлияниями в околосуставные ткани и полость сустава. Гем­ артроз и реактивный выпот определяются спустя сутки и более после повреждения. В таких случаях показана рентгенография по­ врежденного пальца (сустава) в 2 проекциях для исключения по­ вреждения костей. Ушибы дистального межфалангового сустава и ногтевой фаланги часто сочетаются с подногтевой гематомой, которая наряду с отеком тканей сопровождается острой болью.

Гипотермию проводят, как и при ушибах области кистевого сустава. При подногтевых гематомах ногтевую пластинку для эва­ куации крови перфорируют скальпелем и накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. В таких случаях це­ лесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой. Обширные крово­ излияния в области пястно-фаланговых, межфаланговых суставов или других отделов кисти подлежат консервативному лечению с местным использованием лидазы, ронидазы и физиотерапии. Про­ должительность лечения составляет 7—10 дней.

7.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КИСТЕВОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Повреждения сумочно-связочного аппарата кистевого сустава и су­ ставов пальцев кисти заключаются в нарушении их целости, кро­ воизлиянии в околосуставные ткани и полость сустава.

Повреждения связок кистевого сустава. Изолированные повреж­ дения связок кистевого сустава из-за трудности диагностики выяв­ ляются редко. Чаще встречаются разрывы лучевой и локтевой кол­ латеральных связок. Резкая чрезмерная локтевая девиация кисти приводит к разрыву коллатеральной лучевой связки, а лучевая девиация — к разрыву коллатеральной локтевой связки.

Диагностика подобных повреждений основывается на клиниче­ ских данных — боль и припухлость у соответствующего края сустава. Рентгенологические данные косвенно подтверждают диагноз. Снимки делают при максимально возможном лучевом или локтевом откло­ нении кисти, а величину суставной щели сравнивают с таковой здорового сустава.

Разрывы межзапястных связок даже с использованием метода артрографии подтвердить трудно.

Лечение разрывов связок кистевого сустава консервативное. Гип­ совую лонгету накладывают на 3 нед в функционально выгодном положении.

221

Рис. 7.1. Функциональное рентгено­ графическое исследование прокси­ мального межфалангового сустава II пальца кисти: при повреждении лучевой (а) и локтевой (б) боковых связок (схема).

Вывихи и переломовывихи кисти и костей кистевого су­ става всегда соповождаются разрывом связочного аппарата сустава. Лечение этих по­ вреждений см. с. 224.

Разрывы боковых связок пястно-фалангового и про­ ксимального межфалангово­ го суставов. Такие поврежде­ ния возникают при резких и чрезмерных отклонениях со­ ответствующего пальца или фаланги. При отклонении в локтевую сторону разрывает­ ся боковая связка с лучевой стороны, а при отклонении в лучевую сторону — с локте­ вой стороны. В ряде случаев происходит не разрыв самой связки, а ее отрыв с кос­

тным фрагментом, к которому она прикрепляется. В результа­ те разрыва боковых связок нарушается боковая устойчивость сустава.

Диагностика таких повреждений основывается на наличии боли, припухлости и, возможно, кровоподтека в области соответствующего сустава. При попытке отклонения проксимальной (основной) или соответственно средней фаланги выявляется боковая неустойчивость сустава. Рентгенологически на функциональных снимках определя­ ется неравномерная суставная щель с расширением на стороне раз­ рыва связки (рис. 7.1).

В свежих случаях на 3 нед накладывают лонгетную гипсовую повязку от верхней трети предплечья до дистального межфалангового сустава, а на I пальце захватывают и межфаланговый сустав. Если после снятия гипсовой повязки и проведения восстановительного лечения выявляется неустойчивость сустава, показано оперативное лечение. Операцию производят также в свежих случаях при выра­ женной неустойчивости сустава, что наиболее характерно для пя­ стно-фалангового сочленения I пальца. Сущность операции заклю­ чается в наложении удаляемого проволочного шва на разорванную или оторванную вместе с костной пластинкой связку (рис. 7.2). При невозможности наложения шва производят аутопластику боковой

222

связки (рис. 7.3). С этой целью в костях формируют каналы диа­ метром 2—3 мм в направлении от тыла к ладони. Сухожильный трансплантат, который берут из длинной ладонной мышцы, проводят в виде восьмерки и затягивают с таким расчетом, чтобы устранить боковую нестабильность, но сохранить сгибание и разгибание. Концы сухожильного трансплантата сшивают вместе. Иммобилизация после операции продолжается до 3 нед. Если при разрывах боковых связок повреждение своевременно не диагностировано и не производится лечение, развиваются периартриты. При этом происходит увеличе­ ние объема пальца в области поврежденного сустава и длительно сохраняются боли.

7.3.вывихи кисти и ПАЛЬЦЕВ

Вывихи кисти и пальцев возникают, как правило, при падении с упором на кисть и пальцы, а также при прямом ударе в области соответствующего сустава (рис. 7.4). Характер вывиха зависит от

223

анатомического строения сустава, его биомеханики, направления действия травмирующих сил и положения кисти в момент травмы.

7.3.1. Вывихи кисти

Истинные вывихи кисти (см. рис. 7.4, а). Такие вывихи характе­ ризуются полным смещением суставных поверхностей проксималь­ ного ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. Различают тыльный вывих и крайне редко — ладонный вывих кисти. Такие повреждения могут сопро­ вождаться переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости, а также тяжелыми ушибами. В клинической практике истинные вывихи кисти встречаются редко. Преобладают в основном перилунарные повреждения, которые составляют до 90% от всех вывихов в области сустава кисти.

Перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, б). Вывих возникает при разгибательном механизме травмы в области кистевого сустава. Полулунная кость при этом остается на месте и контактирует с

Рис. 7.4. Вывихи кисти. Вывихнутым является отдел кисти со светлым полем по отношению к заштрихованному.

а — истинный; б — перилунарный; в — периладьевидно-лунарный; г — перитрехгранно-

лунарный; д — чрезладьевидно-перилунарный; е — чрезладьевидно-чресполулунный.

224

лучевой, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыль­ ную сторону и проксимально. В ряде случаев подобное повреждение может сопровождаться переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Периладьевидно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, в). Такое повреждение характеризуется тем, что ладьевидная и полулунная кости остаются на месте и артикулируют с лучевой костью, а остальные кости кисти смещаются в тыльную сторону и прокси­ мально.

Перитрехгранно-лунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, г). По­ вреждение характеризуется вывихом кисти, при котором полулунная

итрехгранная кости остаются на месте, а остальные кости кисти ещаются в тыльную сторону и проксимально. Этот вид повреж-

ения встречается очень редко.

Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти (см. рис. 7.4, д). акой вывих относится к переломовывихам. При этом виде повреж­ дения происходят перелом ладьевидной кости, как правило, в средней трети, и перилунарный вывих кисти. Полулунная кость и связанный с ней проксимальный фрагмент ладьевидной кости с помощью полу- -унно-ладьевидной связки остаются на месте и контактируют с учевой костью. Дистальный фрагмент ладьевидной кости вместе с

тальными костями кисти смещается в тыльную сторону.

Чрезладьевидно-чресполулунный вывих кисти (см. рис. 7.4, е). Это также переломовывих. Характерен перелом ладьевидной и полу­ лунной костей, при котором их проксимальные фрагменты контак­ тируют с лучевой костью. Остальные кости кисти с дистальными фрагментами полулунной и ладьевидной костей смещаются в тыль­ ную сторону и проксимально.

Клиническая картина вывихов кисти и переломовывихов запястья схожа с таковой при переломах лучевой кости в типичном месте. При истинном вывихе кисти выявляется симптом пружинящей фик­ сации кисти, во всех остальных случаях отмечаются значительное ограничение активных и пассивных движений в кистевом суставе

иболезненность. Пальпаторно на тыле кисти определяется выбуха­ ние. Все виды тыльных вывихов характеризуются сгибательной ус­ тановкой пальцев кисти. Возможно сдавление срединного нерва в области канала запястья. Окончательный диагноз устанавливают на основании обязательного рентгенологического обследования в прямой

ибоковой проекциях, а при необходимости производят рентгено­ графию в 3Д проекции.

Всвежих случаях устранение всех видов смещения кисти про­ изводят под проводниковой анестезией или наркозом (возможно применение местной анестезии). Вправление кисти осуществляют хирург и ассистент, угол сгибания в локтевом суставе 90°. Ассистент удерживает конечность за плечо, а хирург производит тягу по оси предплечья, растягивая кистевой сустав, при этом одна рука хирурга производит тягу за I палец кисти, а вторая — за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава и при продолжающейся дистракции с помощью больших пальцев кистей своих рук хирург на-

давливает на выступающую часть кисти в области кистевого сустава до устранения тыльной дислокации.

Устранив тыльный вывих, кисть фиксируют в положении сги­ бания под углом 40° от нейтральной позиции тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых до локтевого сустава и производят контрольную рентгенограмму. Через 2 нед кисть выводят из поло­ жения сгибания и вновь фиксируют на 2 нед при всех видах вывихов кисти. После вправления чрезладьевидно-перилунарного вывиха ки­ сти лечение проводят, как при переломе ладьевидной кости.

При, нестабильности кистевого сустава, что определяют по ре­ цидиву вывиха сразу после вправления и по контрольной рентге­ нограмме, сустав может быть фиксирован спицами Киршнера. Спицы проводят в косом направлении через дистальный конец лучевой кости с ее наружной поверхности, через кистевой сустав и среднюю треть V пястной кости.

Вправление вывихов можно произвести с помощью дистракционных аппаратов в следующих случаях: при невозможности закры­ того вправления вывихов и переломовывихов кисти, при отсутствии симптомов сдавления анатомических образований в канале запястья, а также при позднем обращении за медицинской помощью (через 1—3 нед). Оперативное вправление вывихов особенно показано при сдавлении срединного нерва в канале запястья. Длительное сдавление нерва может привести к его дегенерации. Доступ к кистевому суставу осуществляют через тыльный дугообразный разрез. Сухо­ жилия разгибателей пальцев и кисти не пересекают. Если необхо­ димо, дополнительно рассекают капсулу кистевого сустава. При дистракции по оси предплечья устраняют интерпонирующие ткани и вправляют вывих. В случае нестабильности кистевого сустава производят трансартикулярную фиксацию спицами Киршнера, затем рану послойно ушивают. Срок фиксации кистевого сустава 4—6 нед, а при чрезладьевидно-перилунарном вывихе — до 3—4 мес.

При застарелых вывихах и переломовывихах кисти (через 3 нед и более) показано двухэтапное оперативное лечение. На I этапе накладывают дистракционный аппарат. Через лучевую кость про­ водят спицы на 2 кольца или полукольца, а через основания II—V пястных костей — на одно. После растяжения кистевого сустава в течение 7—10 дней производят открытое вправление вывиха, сни­ мают аппарат. Кистевой сустав трансартикулярно фиксируют спи­ цами. При чрезладьевидно-перилунарном вывихе кисти после вправ­ ления вывиха репонируют отломки ладьевидной кости и фиксируют их спицами. Послеоперационный период ведут, как при консерва­ тивном лечении. При застарелых вывихах с развитием деформиру­ ющего артроза показано оперативное лечение, направленное на артродезирование сустава. После прекращения иммобилизации про­ водят курс восстановительного лечения.

При истинном вывихе кисти производят артродез лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трех-

226

7.5. Схема артродеза лучезапястного сустава по Брокману.

Рис 7.6. Схема ограниченного костно-пластического артродеза кистевого сустава по Ашкенази.

а — ладьевидно-головчатый артродез; б — ладьевидно-полулунно-головчатый артродез.

Рис. 7.7. Механизм трансформации перилунарного вывиха кисти в вывих полулунной кости по Бёлеру.

.

гранной костей (рис. 7.5). Кисть устанавливают в положении раз­ гибания под углом 20—30° к оси предплечья. Кистевой сустав фик­ сируют спицами Киршнера.

Вправление застарелого чрезладьевидно-перилунарного или пе- риладьевидно-лунарного вывиха кисти с развитием деформирующего артроза состоит в выполнении первичного ограниченного костно­ пластического артродеза кистевого сустава по Ашкенази с исполь­ зованием цилиндрических трансплантатов из гребня крыла под­ вздошной кости (рис. 7.6).

7.3.2. Вывихи костей запястья

Чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и реже гороховидной кости и переломовывихи костей запястья.

Вывих полулунной кости. По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти (рис. 7.7).

В области кистевого сустава отмечаются диффузная припухлость, болезненность; движения ограничены. Пальпаторно на месте полу­ лунной кости с тыльной стороны выявляют западение, а на ладон­ ной — выбухание. Возможна резкая болезненность вследствие дав­ ления смещенной кости на срединный нерв. Пальцы находятся в положении сгибания. Постановка точного диагноза возможна на основе данных рентгенографии кистевого сустава в 2 проекциях. Основную информацию дает рентгенограмма в боковой проекции.

Вправление вывиха полулунной кости закрытым способом про­ изводят под проводниковой анестезией области плечевого сплетения или под наркозом при значительном растяжении кистевого сустава дистракционным аппаратом. После растяжения сустава хирург боль­ шими пальцами смещает полулунную кость с ладонной стороны в полость сустава. До снятия аппарата производят контрольную рент­ генографию. Если вправление вывиха произошло, аппарат снимают и накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до пястно-фа- ланговых суставов. При нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована трансартикулярно спицей Киршнера. Закрытое вправление вывиха возможно не позднее 10—14 дней после травмы. В более поздние сроки показано оперативное лечение. С увеличением срока давности травмы возрастают трудности даже открытого вправ­ ления, так как вследствие нарушения питания кости начинает раз­ виваться асептический некроз.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано в случаях, когда невозможно закрытое вправление свежих вывихов даже с помощью дистракционных аппаратов. Применяют операцию также при заста­ релых вывихах. Наиболее благоприятные условия для вправления можно создать при предварительном наложении дистракционного аппарата (Волкова—Оганесяна, Илизарова) и растяжении кистевого сустава в течение 5—10 дней. Длительность дистракции зависит от давности травмы. Необходимую величину дистракции определяют

228

по рентгенограммам. На II этапе производят открытое вправление вывиха через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуще­ ствляют в промежутке между 3-м и 4-м костно-фиброзными кана­ лами, в которых проходят разгибатели. Поперечную связку рассе­ кают в этом промежутке продольно. Общий разгибатель пальцев кисти отводят в локтевую сторону, а остальные в лучевую. Рассекают капсулу кистевого сустава в проекции полулунной кости и ее ложе очищают от рубцов. Аккуратно при помощи инструментария про­ изводят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава.

Для профилактики развития асептического некроза полулунной кости создают дополнительный источник кровоснабжения по Гри­ шину и Дивакову. С этой целью разрез кожи продляют по второму межпястному промежутку. Атравматично выделяют сосудистый пу­ чок, включающий вторую тыльную пястную артерию и сопровож­ дающие вены с окружающими их периваскулярными тканями от основания пястных костей до их головок. Дистальный конец сосу­ дистого пучка перевязывают. В полулунной кости по ее оси в направлении от тыльной поверхности к ладонной сверлят канал. К дистальному концу сосудистого пучка привязывают тонкую кетгутовую нить, а второй конец ее вводят в ушко спицы-проводника. С помощью проводника производят имплантацию сосудистого пучка в канал полулунной кости, а конец нити завязывают на марлевом шарике (рис. 7.8). Затем рану послойно зашивают, аппарат снимают и накладывают тыльную гипсовую лонгету на 4 нед в положении сгибания под углом 20—30°.

При пересадке сосудистого пучка в полулунную кость, крово­ снабжение которой при вывихе всегда страдает или полностью на­ рушается, происходит ее реваскуляризация за счет врастания сосу­ дистой сети периваскулярных тканей в межбалочные пространства. Общий срок нетрудоспособности при вывихах полулунной кости 1,5—2 мес.

Вывих ладьевидной кости. Такое повреждение является редким. Смещение ладьевидной кости происходит в лучевую и ладонно-лу- чевую стороны (ротационный вывих) (рис. 7.9).

При вывихе определяется диффузная припухлость в области кистевого сустава и особенно анатомической табакерки. Кисть за­ нимает характерное положение: она отклонена в лучевую сторону, а I палец находится в положении небольшого отведения в результате напряжения длинного разгибателя, под которым пальпируется вы­ вихнутая кость. Имеется значительное ограничение движений. Точ­ ная диагностика основывается на рентгенографии кистевого сустава в 3 проекциях.

Вправление свежего вывиха производят под наркозом или про­ водниковой анестезией области плечевого сплетения. Руку сгибают под углом 90°, предплечью придают положение пронации. Ассистент осуществляет противотягу за плечо. Хирург производит растяжение кистевого сустава за II—IV пальцы и максимальную локтевую де­ виацию кисти и ладонное сгибание.

229

Рис. 7.8. Схема пересадки сосудистого пучка в полулунную кость.

а — сверление канала; б — проведение проводника и направляющей кетгутовой нити; в — имплантация сосудистого пучка в канал кости; г — фиксация сосудистого пучка.

Рис. 7.9. Скнаграмма суставов кисти; прямая проекция. Вывих ладьевидной кости (схема).

Рис 7.10. Скнаграмма суставов кисти; боковая проекция. Измерение ладьевиднополулунного угла (средняя величина 45*).

Л — ось ладьевидной кости; П — ось полулунной кости.

230