травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

При переломе в области го­ ловки лучевой кости имеется припухлость, увеличена в раз­ мерах область локтевого сустава. Пальпация головки вызывает усиление болей. Сгибание и раз­ гибание предплечья ограничено из-за болей, которые значитель­ но усиливаются при попытках ротации предплечья. Диагноз уточняют рентгенологически.

При переломах без смещения после анестезии места перелома накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фа- ланговых суставов до верхней трети плеча в среднефизиологи­

ческом положении предплечья (сгибание по углом 90—100°, кисть повернута ладонью к туловищу). Через 1—1,5 нед гипсовые лонгеты снимают, начинают дозированные движения в локтевом суставе, теплые ванны, фонофорез гидрокортизона.

При переломах шейки лучевой кости со смещением после ане­ стезии производят одномоментную ручную репозицию. В положении разгибания и супинации осуществляют тягу по оси предплечья с отклонением его в локтевую сторону. Пальцем надавливают на сместившуюся головку (обычно внутрь и назад), предплечье при этом сгибают под прямым углом и фиксируют в положении супи­ нации гипсовыми лонгетами. Если контрольная рентгенограмма по­ казывает, что отломки сместились, возможны повторная репозиция и закрытая фиксация спицей, которую проводят через мыщелок плечевой кости, головку и шейку лучевой кости в положении сги­ бания и супинации предплечья. Спицу удаляют через 2—3 нед, а внешнюю иммобилизацию оставляют на 4—5 нед, превращая ее с 3—4-й недели в съемную.

При многооскольчатых, раздробленных, краевых переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. У взрослых больных оно дает значительно лучшие результаты, чем консерва­ тивное, особенно если применено в первые дни после травмы.

Резекцию головки лучевой кости лучше проводить под провод­ никовым обезболиванием (надключичная или подмышечная блока­ да). Используют задненаружный доступ. После вскрытия плечелучевого сустава головку осторожно выделяют (следует идти по кости, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва). Пилой Джигли резецируют головку. Удалять ее следует целиком даже при краевых переломах, но так, чтобы кольцевая связка осталась. Необходимо осмотреть полость сустава, чтобы не оставить свободных отломков, которые могут отделиться от головки плечевой кости. Просимальный конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями. Иммобилиза­ цию проводят в среднефизиологическом положении двумя гипсовыми

201

лонгетами в течение 1,5—2 нед, после чего начинают движения в суставе.

Лицам молодого возраста при травматическом разрушении го­ ловки лучевой кости показано ее эндопротезирование (протез из силикона конструкции Мовшовича). Из задненаружного доступа при максимальной пронации предплечья обнажают шейку лучевой кости, резецируют головку. Расширяют костномозговой канал в соответ­ ствии с размером и формой ножки эндопротеза, вводят его и фик­ сируют. Гипсовая иммобилизация продолжается 3 нед, после чего приступают к разработке движений.

6.3.ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Переломы венечного отростка локтевой кости чаще сочетаются с задними вывихами предплечья. Изолированные переломы венечного отростка возникают при непрямой травме — падении на вытянутую руку, а также при резком сокращении плечевой мышцы, которая отрывает отросток.

Клиническая картина позволяет заподозрить внутрисуставное по­ вреждение. Больной жалуется на боли в области локтевой ямки. Определяются припухлость в передней части локтевого сустава, умеренная болезненность при глубокой пальпации этого участка. Болезненны и ограничены движения в локтевом суставе. Особенно информативно в подобных случаях рентгенологическое исследование. Чтобы на рентгенограмме был виден венечный отросток, предплечье следует согнуть под углом 160° в среднем положении между про­ нацией и супинацией так, чтобы кассеты касались локтевой отросток и медиальный надмыщелок плечевой кости.

Попытки закрытой репозиции при таких переломах безуспешны. В случаях, если смещение сломанного фрагмента невелико, накла­ дывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава под углом 80—90° на 2 нед, после чего на­ значают комплекс функциональной терапии. Если отломок сместил­ ся в сустав, что проявляется блокадой сустава, необходимо опера­ тивное вмешательство: из переднего доступа удаляют сломанный фрагмент.

6.4.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы диафизов костей предплечья относятся к часто встреча­ ющимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Они возни­ кают, как правило, под воздействием прямой силы. В таких случаях кости ломаются на одном уровне. При непрямом механизме по­ вреждения (падение с упором на кисть) в результате сгибания костей происходят переломы в наиболее тонких местах: лучевой кости — в средней трети, на вершине физиологического изгиба, локтевой — в нижней трети.

202

В норме в супинированном положении предплечья имеют физи­ ологические изгибы выпуклостью в лучевую сторону и кзади. Кроме того, длина лучевой кости на 3—4 мм больше локтевой. За счет этого лучевая кость при ротационных движениях вращается вокруг неподвижной локтевой кости, что обеспечивается также строгой координацией между лучеплечевым, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставами. Это подчеркивает важность точного вос­ становления анатомических взаимоотношений для нормальной фун­ кции предплечья.

Сложность и разнообразие смещения отломков обусловлены воз­ действием различных мышечных групп. Особое значение имеют ротаторы. При переломе костей предплечья, расположенном выше места прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), центральный отломок лучевой кости под действием супинаторов подтягивается кпереди, а дистальная часть лучевой кости под воз­ действием квадратного пронатора пронируется.

Идеально точная закрытая репозиция отломков при переломах обеих костей предплечья со смещением, как правило, невозможна. Однако опыт показывает, что наибольшее нарушение функции вы­ зывают те виды смещения, которые приводят к изменению физио­ логической кривизны: под углом, открытым кнаружи и кпереди, а также в сторону межкостного пространства. Эти особенности следует учитывать при репозиции отломков и выборе метода лечения.

Клиническая картина переломов обеих костей предплечья до­ вольно характерна, особенно при наличии смещения. Вольной под­ держивает предплечье здоровой рукой. Обращают на себя внимание деформация и припухлость в месте перелома. Нередко укорочение сегмента. При переломах со смещением имеют место, как правило, все виды смещения: в сторону, по длине, угловое и ротационное. Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локаль­ ная болезненность и, часто, крепитация. При переломах без сме­ щения диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Не следует пытаться определить патологическую подвижность, по­ скольку эта манипуляция может усугубить смещение отломков. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое вни­ мание обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва). Для уточнения диагноза необходимо рентгеноло­ гическое исследование в двух проекциях: в переднезадней при ра­ зогнутом и супинированном предплечье и в боковой — при согнутом до угла 90° локтевом суставе и среднем между пронацией и супи­ нацией положением (разогнутые пальцы кисти перпендикулярны пленке). Во избежание ошибок диагностики необходимо захватывать оба лучелоктевых сустава.

Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент.

При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Пред­ плечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией

203

положении, локтевой сустав согнут под углом 90—100°. После спа­ дения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентге­ нологического контроля фиксацию продолжают до 6—8 нед.

Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значи­ тельному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению.

Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20—25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в под­ мышечной области.

У больного в положении лежа с согнутой в локтевом суставе рукой осуществляют продольную тягу по оси предплечья за пальцы кисти, а противотягу — за плечо. Постепенно, в течение нескольких минут, тягой устраняют угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение устраняют за счет придания соответствую­ щего положения дистальному отделу предплечья: супинации — при переломах в верхней трети, среднего положения — при переломах

всредней трети и пронации — при переломах в нижней трети. Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения. Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка. По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от осно­ вания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90—100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют. Ряд ав­ торов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня на­ чинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья. Необ­ ходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку. После спадения отека осуществляют рент­ генологический контроль (через 8—12 дней) и повязку превращают

вциркулярную; при необходимости производят коррекцию положе­ ния отломков. После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8—12 нед, восстановление трудоспособности проис­ ходит через 3—4 мес.

Вслучае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем

вгипсовой повязке, показано оперативное лечение. Вообще к опе­ ративному лечению переломов диафиза предплечья следует прибе­ гать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых,

204

винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется воз­ можным. Оперативное вмешательство лучше производить на 3—5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке.

При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента.

При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопо­ ставить отломки.

Оперативный доступ к локтевой кости определяется без труда: гребень ее лежит под кожей и легко прощупывается. К лучевой кости подходят по межмышечным перегородкам по проекции линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча с шиловидным отрост­ ком лучевой кости (по тыльно-лучевой стороне предплечья).

Доступ к верхней трети лучевой кости наиболее труден. Во избежание ранения двигательной ветви лучевого нерва необходимо после рассечения поверхностного апоневроза тупым путем пройти между длинным и коротким лучевыми разгибателями запястья, после чего становится хорошо виден супинатор. Обнаженную дви­ гательную ветвь лучевого нерва отодвигают кнутри, а лучевую возвратную артерию перевязывают. Кость скелетируют поднадкостнично. Доступ к средней трети лучевой кости не представляет труда, а при доступе к нижней трети лучевой кости необходимо внимание в отношении расположенных здесь сухожилий.

При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) — внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах.

При накостном остеосинтезе после обнажения места перелома от­ деляют надкостницу от кости (но не от мягких тканей), отломки вы­ водят в рану. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраня­ ют, отломки сопоставляют и удерживают в приданном положении подъемниками или костодержателем. Пластину (не менее чем на 6 винтах) накладывают поднадкостнично, на лучевую кость — чаще по лучевой или тыльной стороне. Середина пластины должна находиться над местом перелома. Необходимо следить, чтобы винты проходили через оба кортикальных слоя, и не допускать проникновения винтов в межкостную мембрану, так как нарушение иннервации квадратного пронатора может привести к ограничению ротационных движений (рис. 6.6). Надкостницу с мышцами сшивают над пластиной.

Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосин­ тез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят

205

ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возни­ кала полная неподвижность от­ ломков при всех движениях предплечья.

В случаях применения ста­ бильного остеосинтеза (внутрикостный остеосинтез с рассверли­ ванием костномозгового канала или компрессирующая металли­ ческая пластина) дополнитель­ ная внешняя иммобилизация по­ казана только до заживления ра­ ны. Однако и в этих случаях в первые 3—4 нед следует избегать ротационных движений пред­ плечья.

При использовании компрес- сионно-дистракционного метода многообразие вариантов перело­ мов костей предплечья требует

индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая (рис. 6.7).

Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная тем­ пература в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса.

При лечении больных с диафизарными переломами костей пред­ плечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: боль­ ной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показания к оперативному лечению диафизарных переломов пред­ плечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкрет­ ном случае необходим индивидуальный подход к больному. Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нару­ шения функции конечности. Важными факторами являются квалифи­ кация хирурга и оснащенность лечебного учреждения. Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов.

6.4.1. Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Такой перелом возникает вследствие прямой травмы — удара по локтевой стороне предплечья. В большинстве случаев линия пере­ лома имеет поперечное направление, что благоприятствует удержа-

206

Рис. 6.7. Варианты компоновки аппарата Илизарова.

нию отломков. Однако тот факт, что большая часть диафиза не покрыта мышцами, отрицательно сказывается на сращении, особенно при недостаточном контакте фрагментов.

При изолированном переломе локтевой кости практически ни­ когда не бывает смещения отломков по длине и по оси: этому препятствует целая лучевая кость. Если обнаруживается локтевая девиация предплечья или значительное ограничение ротационных движений, необходимо быть особенно внимательным, чтобы не про-

207

6.4.2. Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Этот вид повреждений предплечья встречается относительно редко. Механизм травмы прямой — удар по лучевой стороне предплечья. Переломы лучевой кости в большей степени, чем локтевой, нару­ шают функцию предплечья и представляют большие сложности для лечения. Это объясняется ведущей ролью лучевой кости в обеспе­ чении ротационных движений предплечья.

При переломах диафиза лучевой кости возникают, как правило, все виды смещения, кроме смещения по длине, которому препят­ ствует неповрежденная локтевая кость. Если место перелома рас­ положено выше уровня прикрепления круглого пронатора (т. е. в верхней трети), то проксимальный отломок супинируется и подтя­ гивается кпереди, а дистальный пронируется и смещается в локтевую сторону. При переломах ниже места прикрепления круглого про­ натора проксимальный отломок устанавливается в среднем между пронацией и супинацией положении, а дистальный пронируется и смещается кнутри.

Изолированный перелом лучевой кости без смещения отличается скудной клинической картиной. Основными признаками являются припухлость, боль, усиливающаяся при пальпации и попытках ро­ тации предплечья. Нагрузка по оси предплечья также вызывает усиление болей. При смещении отломков обращают на себя внимание пронация дистального отдела предплечья, отек мягких тканей на уровне перелома; здесь же определяются патологическая подвиж­ ность и крепитация при попытке движений. Головка лучевой кости при вращении предплечья остается неподвижной. Полностью отсут­ ствует активная супинация предплечья. Обязательно следует обра­ щать внимание на область дистального лучелоктевого сустава, чтобы не пропустить его повреждения. На рентгеновских снимках в двух проекциях обязательно должен быть лучезапястный сустав.

При переломах без смещения накладывают разрезную цирку­ лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней трети (выше уровня прикрепления круглого пронатора) предплечью придают положение супинации. Если место перелома расположено дистальнее, предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Фиксация в гипсе продолжается 8—10 нед, со 2-го дня назначают ЛФК для сво­ бодных суставов.

При переломах со смещением отломков производят закрытую репозицию так же, как при переломах обеих костей предплечья (см. ранее). Предплечью придают положение супинации при пере­ ломах в верхней трети и среднее положение между пронацией и супинацией — при переломах в средней и нижней третях. После репозиции накладывают разрезную циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей и контролируют положение отломков рентгенологически. Если удалось добиться вправ-

209

ления, рентгенологический контроль повторяют через 9—11 дней. Иммобилизацию продолжают 8—12 нед.

При данном виде переломов относительно часто приходится при­ бегать к оперативному лечению. Показанием к операции служат неудавшаяся закрытая репозиция и вторичное смещение отломков, особенно если остается смещение под углом, открытым кнаружи и кзади. Во всех случаях не должно быть и пронационного положения дистального отломка.

Операция проводится под проводниковой анестезией или нарко­ зом. После обнажения места перелома и репозиции отломков лу­ чевую кость фиксируют компрессирующей пластинкой. При несве­ жих переломах рационально дополнить операцию костной пласти­ кой. При оскольчатых переломах со смещением лучшие результаты дает чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

6.5.ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Чаще этот вид повреждения возникает при прямой травме — ударе по верхней части предплечья с локтевой стороны. Локтевая кость ломается на границе верхней и средней третей, отломки смещаются, происходят разрыв кольцевой связки и вывих головки лучевой кости. У части больных механизм травмы непрямой — падение на вытя­ нутую руку с последующей ротацией.

При разгибательном переломе локтевой кости отломки ее смещены под углом, открытым кзади и кнутри, а головка лучевой кости смеща­ ется кпереди и кнаружи. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом, когда угол открыт кпереди и кнаружи, а головка лучевой кости смещена кзади и кнаружи. В тех случаях, когда сместившаяся головка лучевой кости травмирует ветвь лучевого нерва, что приводит к его парезу, говорят о «повреждении Монтеджи».

Клиническая картина повреждения типична. Больной жалуется на боли в верхней трети предплечья, усиливающиеся при попытках движений в локтевом суставе. На фоне отека обращает на себя внимание деформация предплечья: нарушение его заднего контура, расширение и выпячивание с наружной поверхности локтевого су­ става. При ощупывании определяются резкая локальная болезнен­ ность и западение в верхней части локтевой кости. Нередко удается прощупать и сместившуюся кнаружи головку лучевой кости. Все виды активных движений в суставе (в том числе ротационные) резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущается сопротивление и появляется боль. Обязательно обращают внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания кисти и пальцев и снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межпястном промежутке свидетельствуют о повреж­ дении лучевого нерва.

Рентгенограмму производят в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава, предплечье при этом должно находиться в положении супинации.

210