травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис. 5.2. Варианты оперативных вмешательств при привычном вывихе локтевого сустава.

его, так же как отсутствие полной консолидации, вскоре приводит к привычному вывиху. У взрослых привычный вывих предплечья часто наблюдается после тяжелых задних вывихов предплечья с обширным повреждением переднего и заднего отделов капсулы су­ става, переломом венечного отростка, отрывом плечевой мышцы.

Привычный вывих предплечья сопровождается слабостью кап- сульно-связочного аппарата локтевого сустава, что приводит к по­ вторным вывихам от незначительного усилия. При разгибании лок­ тевого сустава возникает патологическая варусная или вальгусная установка предплечья. Несмотря на боковую нестабильность локте­ вого сустава, может иметь место ограничение сгибательно-разгиба- тельных движений в суставе. Это связано с тем, что в результате

191

высокой реактивности тканей локтевого сустава в области бывшего повреждения развивается грубая рубцовая ткань, появляются оссификаты. Рентгенологическое исследование локтевого сустава выяв­ ляет множественные оссификаты по ходу боковых связок, уплощение полулунной вырезки врожденного характера или в результате не­ правильно сросшегося оскольчатого перелома в области локтевого сустава.

Восстановить стабильность локтевого сустава в таких ситуациях можно только хирургическим путем. Предложено много методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы:

1) операции, направленные на углубление полулунной вырезки путем костных трансплантатов в области венечного или локтевого отростка;

2)различные способы тенодеза (посредством перемещения мест прикрепления сухожилий двуглавой мышцы, плечевой мышцы);

3)шов или пластика капсульно-связочного аппарата.

После операций первого типа с применением костных транс­ плантатов отмечается значительное ограничение движений в лок­ тевом суставе. Различные виды тенодеза ведут к дискоординации деятельности мышц области локтевого сустава. Предпочтительнее различные способы укрепления капсульно-связочного аппарата лок­ тевого сустава (рис. 5.2).

5.3.2. Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Изолированные вывихи и подвывихи головки лучевой кости встре­ чаются редко. Чаще всего головка лучевой кости смещается кпереди, реже — кнаружи и кзади. Вывих головки лучевой кости кпереди может сопровождаться переломом локтевой кости в верхней трети, повреждением глубокой ветви лучевого нерва. Вывих возникает при падении на разогнутую и супинированную руку, при попадании руки во вращающиеся механизмы машин.

Диагностика основана на клинической картине. При вывихе головки латерально сгибание в локтевом суставе мало ограничено. При остальных вывихах сгибание затруднено и ограничено. Вывих головки кнаружи определяется путем пальпации. Рентгенография уточняет диагноз.

Устраняют вывих под наркозом. Помощник фиксирует плечо в супинированном положении, хирург производит вытяжение за пронированное и разогнутое в локтевом суставе предплечье, второй рукой фиксирует локтевой сустав и давит большим пальцем на головку лучевой кости в момент супинации предплечья. После контрольной рентгенографии надо иммобилизовать конечность за­ дней гипсовой лонгетой в положении крайней супинации предплечья сроком на 3 нед. В случае неустойчивого положения головки после вправления ее надо фиксировать трансартикулярно спицами. При невправимом вывихе головки лучевой кости производят открытое вправление или резекцию головки, результаты которой намного лучше, если она выполняется в ранние сроки после травмы.

192

Пронационный подвывих головки лучевой кости — распрост­ раненное повреждение у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Обычно такой подвывих возникает при резком потягивании ребенка за кисть и предплечье. Предрасполагающими факторами к такому повывиху являются относительная слабость кольцевой связки и недоразвитие шейки лучевой кости. Кроме того, суставная сумка между головкой лучевой кости и плечевой костью у детей младшего возраста более широкая, синовиальная оболочка образует складку, которая ущем­ ляется между суставными поверхностями. Диагноз ставят на осно­ вании типичного анамнеза и клинической картины. Обычно пред­ плечье пронировано, согнуто в локтевом суставе, прижато к туло­ вищу. Движения предплечьем вызывают резкие боли. Дети часто указывают на боль в нижней трети предплечья и лучезапястном суставе. Рентгенологическое исследование, как правило, не выявляет дефекта.

Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Хирург производит тягу за кисть больного в том положении, в котором находится рука, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем осуществляет ротационные движения — супинацию и пронацию предплечья. Другой рукой хирург оказывает давление на головку лучевой кости и медленно сгибает супинированное пред­ плечье в локтевом суставе. При вправлении головки ощущается щелчок. Через 2—3 мин ребенок успокаивается и самостоятельно производит движения в локтевом суставе. Иммобилизуют конечность на 2—3 дня косыночной повязкой. При рецидивах подвывиха после вправления накладывают гипсовую лонгету на 10—15 дней.

5.3.3. Застарелы* вывихи и подвывихи предплечья

Согласно опыту ЦИТО, вывихи предплечья двухнедельной давности являются застарелыми. До этого срока необходимо производить попытки закрытого вправления под наркозом.

Характер вмешательства при застарелых вывихах предплечья определяется как временем, прошедшим с момента после травмы, так и изменениями в тканях сустава, выявляющимися во время операции. В сроки до 3—4 нед необходимо стремиться к вправлению вывиха. В более поздние сроки при развитии в суставе грубой рубцовой ткани, изменений хряща, деформации суставных концов для восстановления функции сустава применяется артропластика.

Срединным разрезом по задней поверхности нижней трети плеча и локтевого сустава длиной около 14 см обнажают сухожилие трех­ главой мышцы плеча. Выделяют из рубцов и берут на держалку локтевой нерв. Клиновидно рассекают сухожилие трехглавой мыш­ цы. После вскрытия сустава иссекают грубую рубцовую ткань, заполняющую полость, желобоватым долотом моделируют блок пле­ чевой кости с удалением поверхностного слоя костной ткани глу­ биной до 0,5 см, резецируют головку лучевой кости. После дости­ жения хорошей конгруэнтности суставных поверхностей и доста­ точного диастаза между ними производят трансартикулярную фик-

сацию двумя перекрещивающимися спицами. Восстанавливают су­ хожилие трехглавой мышцы плеча. Локтевой нерв погружают в созданное для него мышечное ложе. Иммобилизуют конечность гипсовой лонгетой. Через 3 нед после операции удаляют спицы, гипсовую лонгету заменяют полиэтиленовым шарнирно-гильзовым аппаратом, в котором больные начинают заниматься лечебной гим­ настикой.

К недостаткам приведенной методики относится то, что она не позволяет рано начать движение во вновь созданном суставе и не обеспечивает длительного сохранения после удаления спиц диастаза между суставными поверхностями.

Более прогрессивным методом артропластики локтевого сустава является операция с применением шарнирно-дистракционного ап­ парата Волкова — Оганесяна. Такой аппарат позволяет рано начать активные и пассивные движения в суставе, сохраняя созданный между фрагментами диастаз на время, необходимое для стабилиза­ ции сустава.

В этом случае после вскрытия локтевого сустава и иссечения рубцовой ткани, заполняющей его полость, через дистальную часть плечевой кости проводят осевую спицу, концы которой укреплены в специальной дуге с вмонтированной в нее фрезой. С помощью фрезы формируют суставную поверхность плечевой кости в виде полуокружности. Той же фрезой формируют суставную поверхность на локтевом отростке. Резецируют головку лучевой кости. Вновь созданные суставные поверхности сопоставляют. Восстанавливают сухожилие трехглавой мышцы плеча, локтевой нерв укладывают в сформированное для него ложе. Кроме осевой, проводят еще 3 спицы: одну — через плечо, на 14 см выше осевой, и две — через проксимальный метафиз и диафиз локтевой кости. Затем наклады­ вают аппарат, в котором прочно закрепляют все спицы. С помощью разводных гаек создают необходимый диастаз между суставными поверхностями. Через 6—8 сут начинают активно-пассивные дви­ жения в локтевом суставе. Аппарат снимают через 1 —1,5 мес после достижения достаточного объема движений в суставе.

После артропластики значительно снижается сила руки, поэтому больным, занимающимся тяжелым физическим трудом, производят артродез в функционально выгодном положении.

5.3.4. Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения области локтевого сустава (вывихи, пере­ ломы, переломовывихи) встречаются очень редко. Они составляют 13,2% от всех открытых внутри- и околосуставных повреждений других локализаций.

Уникальная структура и функция суставов вообще, а локтевого сустава в особенности требует особого внимания к данному виду повреждений. Это объясняется тем, что внутри- и околосуставные ткани широко отличаются по строению, кровоснабжению, воспри­ имчивости к инфекции, регенераторным возможностям. Поэтому

194

точная диагностика повреждений необходима для лечения и про­ гноза. Следует отметить, что меньшие размеры локтевого сустава до сравнению с другими крупными суставами и небольшое коли­ чество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсив­ ность воспалительной реакции при открытых повреждениях.

Открытые повреждения локтевого сустава возникают обычно или в результате прямой травмы, или в результате прокола кожи из­ нутри. Диагностика повреждения капсулы сустава основывается обычно на видимой суставной ране или пальпируемом входе в сустав. На рентгенограмме в этом случае в полости сустава опре­ деляется воздух. При отсутствии этих явных признаков открытое внутрисуставное повреждение может быть идентифицировано по выделению изотонического раствора хлорида натрия из раны после введения его путем пунктирования сустава через неповрежденный участок кожи. Метод особенно актуален при комбинации внутри­ суставного перелома с ожогом параартикулярных тканей. В этом случае зона некроза может быть иссечена до синовиальной оболочки, если нет признаков ее повреждения, что, несомненно, имеет большое значение для исхода.

Тяжесть клинического течения, осложнений, конечный результат лечения открытых повреждений локтевого сустава зависят как от степени повреждения мягких тканей, так и от степени разрушения

ных суставных концов.

Зарубежные авторы ведущую роль в определении прогноза отытой суставной травмы придают повреждению околосуставных псих тканей.

Например, D. M. Collins, S. О. Temple выделяют 4 типа открытых ставных повреждений:

тип I — единичные пенетрации без значительного повреждения гких тканей;

тип II — единичные или множественные лоскутные или скальрованные повреждения околосуставных тканей;

тип III — открытые внутриили околосуставные переломы; тип IV — открытые вывихи или переломо-вывихи с повреждением

сосудов и нервов.

В каждом случае открытой суставной травмы огромное значение имеет тщательная хирургическая обработка. При необходимости рана может быть продолжена хирургическим путем для обеспечения адекватного доступа. С этой же целью возможно выполнение арт­ ротомии через неповрежденную кожу. Кожные края иссекают на 1—2 мм. Сухожилия, суставную капсулу, связки, несмотря на за­ грязненность, стремятся сохранить. Свободные хрящевые фрагменты или лоскуты удаляют и дефект хряща выравнивают скальпелем или маленькой кюреткой. Костно-хрящевые фрагменты размерами менее 1 см удаляют. Остеосинтез больших костно-хрящевых фрагментов, особенно опорных поверхностей, обязателен. Это обусловлено тем, что величина хрящевого дефекта и степень дисфункции сустава находятся в прямой зависимости. Кроме того, при большом хрящевом Дефекте развиваются дегенеративные изменения противоположных

195

'

Г Л А В А 6

ОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Повреждения предплечья относятся к одним из наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата. Особая важность нормальной функции предплечья для деятельности человека, сложность анато- мо-функционального строения сегмента и многообразие видов па­ тологии требуют дифференцированного подхода к выбору методов и средств лечения переломов и вывихов при соблюдении ведущего принципа — сберегательного. Нет ни одного метода лечения в травматологии, который бы не находил применения при лечении травм предплечья. Существенно устранение не только переломов и вывихов, но и всех поврежденных тканей сегмента с восстановлением функции предплечья и кисти.

6 . 1 . ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Переломы локтевого отростка составляют около 3,5% от всех пе­ реломов костей скелета. Они возникают, как правило, при прямом механизме травмы: падение на локоть, удар по отростку; редко встречаются отрывные переломы под воздействием резкого сокра­ щения трехглавой мышцы плеча.

Вслучаях, когда сухожилие трехглавой мышцы остается целым, значительного смещения отломков не происходит. При разрыве су­ хожилия отломки смещаются кверху. В большинстве случаев (кроме переломов верхушки отростка) эти повреждения являются внутри­ суставными. Следует отметить, что при переломах локтевого отро­ стка, говоря о смещении, имеют в виду смещение проксимального фрагмента кости.

Внекоторых случаях происходит перелом (чаще оскольчатый) локтевого отростка, сопровождающийся передним вывихом головки лучевой кости, — так называемое повреждение Мальгеня.

При переломах положение руки, как правило, вынужденное: она свисает вдоль туловища. В области локтевого отростка имеется припухлость за счет отека мягких тканей и внутритканевого кро­ воизлияния. Пальпация отростка вызывает резкую болезненность ~о линии перелома, нередко можно прощупать диастаз между от­ ломками (при переломе со смещением). Попытки сгибания пред­ плечья вызывают резкую боль в месте перелома; пассивное разги­ бание сохранено, а попытки активного разгибания вызывают уси­ ление болей. При переломах без смещения активные движения могут быть лишь ограничены.

197

При производстве рентгенографии в двух проекциях необходимо захватить мыщелки плечевой кости и верхнюю треть костей пред­ плечья, так как иногда перелом сочетается с разрывом кольцевой связки лучевой кости. Следует помнить, что у ряда больных имеются оссификаты, сесамовидные косточки у верхушки отростка; лишь к 20 годам полностью исчезает эпифизарная линия.

При переломах без смещения показано консервативное лечение. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до лучезапястного сустава, фиксируя предплечье в среднем по­ ложении между пронацией и супинацией под углом 110—120° в лок­ тевом суставе. С первых же дней начинают занятия ЛФК в свободных суставах. Срок фиксации 3—4 нед, причем через 2—2,5 нед можно, временно сняв лонгету, приступить к осторожным движениям в лок­ тевом суставе, после чего иммобилизация продолжается.

Рис. 6.1. Остеосинтез «стягивающей петлей».

а — произведена репозиция, введены две спицы Киршнера; б — через канал • локтевой кости проведена проволока для формирования 8-образной петли; в — «стягивающая петля» затянута путем вращения концов проволоки, концы спиц загнуты.

198

Аналогично проводится лечение при переломах с незначительным смещением отломков, которое устраняется при разгибании пред­ плечья. Фиксацию проводят в том положении, в котором достигнута репозиция отломков.

Переломы с выраженным смещением отломков подлежат опера­ тивному лечению. Оно показано при расхождении отломков на 2—3 мм и более, нарушении конгруэнтности суставной поверхности (т. е. при смещении отломков в сторону), многооскольчатых пере­ ломах со смещением отломков при наличии достаточно крупных фрагментов. Оптимальным при внутрисуставных переломах является такой метод лечения, который позволяет начать ранние движения в суставе. Методом выбора при переломах локтевого отростка яв­ ляется остеосинтез «стягивающей петлей» (рис. 6.1). Его производят сразу при поступлении больного или после заживления ссадин в области оперативного вмешательства.

Применяют проводниковое или инфильтрационное обезболива­ ние. Производят продольный срединный разрез длиной 6—8 см. После удаления из сустава сгустков крови и мелких (до 1 см) костных фрагментов осуществляют репозицию отломков в правиль­ ном положении однозубым крючком. Дрелью сквозь отросток в диафизарную часть локтевой кости проводят параллельно две спицы Киршнера (в костномозговой канал). Параллельно плоскости излома, отступя 3—5 см, просверливают поперечно к продольной оси лок­ тевой кости отверстие, сквозь которое при помощи проводника (например, иглы для внутрикостных инъекций) проводят проволоку. Концы ее перекрещивают однократно и проводят за выступающие у верхушки локтевого отростка концы спиц Киршнера, после че­ го скручивают плоскогубцами.

Контролируют правильность вос­ становления конгруэнтности су­ ставной поверхности. Спицы скусывают на 2 см над локтевым отростком и загибают под углом 90° к кости.

После операции конечность фиксируют на косынке. На 3— 5-й день после вмешательства разрешают активные движения в локтевом суставе, причем пол­ ный объем движений в нем вос­ станавливается через 3—5 нед.

199

чевой кости необходимо произвести остеосинтез длинным штифтом или винтом, вправить головку лучевой кости (рис. 6.2).

При раздробленных переломах, отрыве верхушки локтевого отро­ стка со смещением показано удаление отломков с восстановлением це­ лости сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча. Операцию выполняют из продольного разреза в области локтевого отростка. Тща­ тельно удаляют все костные отломки. Мобилизуют сухожильное рас­ тяжение трехглавой мышцы, прошивают его и фиксируют швами к локтевой кости (через просверленные в ней в продольном направлении отверстия), надкостнице и к фасции. Дополнительно подшивают края сухожильного лоскута к мягким тканям. Конечность фиксируют гип­ совой лонгетой в положении разгибания по углом 150—160° на 3 нед, затем приступают к реабилитации.

При застарелых, несросшихся переломах локтевого отростка к оперативному вмешательству прибегают в тех случаях, когда име­ ется значительное нарушение функции, не устраняющееся после проведения комплексной реабилитационной терапии. Делают про­ дольный разрез, обнажают место перелома, освежают отломки. Если путем разгибания предплечья и натяжения сухожилия трехглавой мышцы плеча низвести отросток не удается, производят мобилиза­ цию сухожилия. Остеосинтез проводят стягивающей петлей. В по­ жилом возрасте возможно удаление отростка с восстановлением целости трехглавой мышцы плеча.

6.2.ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Различные виды переломов головки и шейки лучевой кости встре­ чаются, как правило, при непрямом механизме — падении с упором на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи (рис. 6.3— 6.5). При этом происходит резкое увеличение нагрузки по оси лучевой кости, приводящее к вклиниванию головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. Хрящ последнего также может повреждаться.

Рис. 6.3. Переломы головки лучевой кости без смещения.

Рис 6.4. Переломы головки лучевой кости со смещением.

200