травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

w

область хирургической шейки, лучевой нерв, спирально охватыва­ ющий середину задней поверхности плечевой кости, и локтевой нерв — при переломах внутреннего надмыщелка.

При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.

Бели закрытая репозиция оказалась неудачной, необходимо ис­ пользовать метод скелетного вытяжения. В случае невозможности исполнения его как исключение следует наложить гипсовую лонгету, а через 2—3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.

Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репози­ ции, больного следует поместить в стационар для динамического наблюдения, так как может развиться ишемическая контрактура фолькманна.

После ушивания кожи, сохраняя стерильность, производят рент­ генографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гип­ совую повязку.

Сопоставлением отломков и фиксацией их закрытым или откры­ тым методом завершают первый этап лечения. Затем сразу же назначают медикаментозную терапию, физиотерапию и ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, умень­ шение отека, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объема движений в суставе.

Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяже­ лых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше поло­ женного срока, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях тепловыми процедурами.

При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функции сустава. Известно, что локтевой сустав — самый «капризный» из всех сочленений и функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжелые контрактуры локтевого сустава.

4.3. ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утол­ щена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовид-

но-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2—3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирурги­ ческой шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосу­ дисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный — и сосуды: подмышечные артерия и вена с их ветвями, грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, оги­ бающие плечевую кость, и сопровождающие их вены.

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяю­ щихся поверхностей, — это подвывих плеча.

Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: «вывих плеча» и «вывих в плечевом суставе».

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

I. Врожденные вывихи плеча.

II.Приобретенные вывихи плеча.

А.Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.

Б. Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча;

осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяю­ щиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностя­ ми сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в пере­ днем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Све­ жими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими — от 3 до 3 нед, застарелыми — если прошло 3 нед и больше.

162

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ро­ тация плеча в том же положении и т. д.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение фун­ кции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой.

Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне поврежде­ ния, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, а к ром ион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний

вид.

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопро­ тивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончатель­ ный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать пе­ реломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после поста­ новки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и ме­ стным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20—40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успо­ коить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого спле­ тения по Мешкову (рис. 4.15). Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону

здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупы­ ваемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную

•корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5—3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного

жирового и мышечного слоев и за­ тем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина.

Исследования В. А. Мешкова по­ казали, что игла в этом месте не может повредить подключичные со­ суды, а нагнетаемый через нее рас­ твор омывает нервные ветви, уча­ ствующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По дости­ жении анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их

утомлении мышц вытяжением; 3) способы, предусматривающие про­ талкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправле­ ния плеча.

С п о с о б К о х е р а . Это наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Поло­ тенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конеч­ ность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга (рис. 4.16):

I — вытяжение по оси конечности и приведение плеча к ту­ ловищу;

II— продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;

III— не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к сред­

ней линии тела;

IV — производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует при­ менять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

С п о с о б А н д р е е в а . Больного укладывают на спину на кушетку. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

164

С п о с о б М о т а (рис. 4.18). Боль­ ной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего,

а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости. Способ Купера . Врач встает сзади сидящего на стуле боль­

ного, ставит стопу на сиденье стула, а колено подводит в подмы­ шечную впадину больного. Обхватив плечо поврежденной руки,

Рис 4.18. Вправление плеча по Моту.

166

производит тракцию вниз и одновременно, подталкивая головку плеча коленом, осуществляет вправление.

Способ Купера имеет еще один вариант. Больной сидит на та­ бурете. Вывихнутую конечность отводят до горизонтального уровня. На нижнюю часть плеча надевают манжету для тяги, а плечевой пояс для противотяги фиксируют петлей.

Способ Анжера. Очень похож на второй вариант способа Купера с той разницей, что тракцию за манжету плеча выполняют с помощью резинового жгута.

Применяются также методы, основанные на тракции за повреж­ денную конечность. Это способы Симона, Гофмейстера, Кудрявцева .

Способ Симона . Больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способ Г о ф м е й с т е р а и К у д р я в ц е в а . В первом случае тракция за конечность производится с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок.

Способ Д ж а н е л и д з е (рис. 4.19). Это наиболее физиоло­ гичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20—30 мин — происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое пред­ плечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправ­ ление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вы­ тяжения или при очень не­ значительном вытяжении.

С п о с о б Ч а к л и н а . Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым уг­ лом, несколько отводит вы­ вихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Од­ новременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давле­

167

Способ Мешкова. Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии больного укла­ дывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125—130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10—15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй вытал­ кивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Мейнса. Больной сидит на стуле. Хирург сзади проводит свое предплечье в подмышечную впадину вывихнутой руки и толкает им головку плечевой кости, а другой рукой фиксирует область локтевого сустава.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модифи­ кации. Достаточно освоить методику вправления 3—5 способами для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона, Рише. Все они будут эффективны только в случае, если манипуляции выполнять деликатно и при полном обезболивании.

Иногда, даже при классическом исполнении методики, восста­ новить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочле­ няющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернув­ шейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, костные фрагменты. Кроме того, препят­ ствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава, которые хирурги называют манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному ле­ чению — артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяю­ щихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 нед, для лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и стариков применяют косы ночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10—14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

168

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне.

Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считают вывихи, кото­ рые не устранены в течение 3 нед и более.

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, стано­ вится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изме­ нения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восста­ новить конгруэнтность.

Диагностика застарелых вывихов плеча не представляет труд­ ности, но выбор метода лечения, гарантирующего полное восста­ новление функции руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного.

У молодых людей обязательно должна быть сделана попытка закрытого устранения вывиха плеча, независимо от его давности. Удается устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под наркозом и только в опера­ ционной по следующим причинам. Во-первых, в спайки, окружа­ ющие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конеч­ ности головка плечевой кости соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят 2 спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. К этой методике следует прибегать чаще, поскольку у по­ ловины больных, которым застарелый вывих был устранен в поздние сроки, наступала релюксация на 3—10-й день и приходилось по­ вторять вправление.

В-третьих, если закрытое вправление не удалось, прибегают к открытому вправлению, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Необходимо помнить о том, что чем больше давность вывиха, тем сложнее и травматичнее вмешательство и тем хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от ра-

169

дикальных вмешательств и прибегают к паллиативным: резекции головки плеча и артродезу плечевого сустава.

У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развива­ ется значительно быстрее, соответственно и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые труд­ ности и опасности. При малейшем риске следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств и начать активную разработку движений с посте­ пенно нарастающим объемом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты, как пра­ вило, бывают лучше, чем после оперативного лечения. Движения в конечности позволяют пациенту в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Привычный вывих плеча. Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия — достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи: например, при замахе для удара по мячу, попытке бросить камень, закладывании рук за голову, надевании одежды, причесы­ вании и т. д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи называют привычными. Частота привычного вывиха составляет от 16,3 до 60%, в среднем 22,4%.

Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать по­ вреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки и пр. Наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежение обезболиванием или его неполноценность, грубые способы вправления, неполноцен­ ность или отсутствие иммобилизации, ранняя физическая нагрузка. В результате поврежденные ткани: капсула, связки и мышцы, ок­ ружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Развивается не­ стабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.

Нестабильность плечевого сустава делят на компенсированную и декомпенсированную формы, причем в первой различают три стадии: 1) субклинических проявлений, 2) легких клинических про­ явлений и 3) выраженных клинических проявлений.

Такая градация позволяет более точно оценить состояние боль­ ного и на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субклинических проявлений приме­ няется консервативное лечение, предупреждающее переход в сле­ дующую стадию патологического процесса.

В анамнезе — травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первичной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок.

Вывихи повторяются, и по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необходимая для их возникновения, и упрощается мето­ дика их устранения. В конечном итоге больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывих самостоятельно или с по-

170