травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

сосудистое лазерное облучение крови с целью коррекции общей и специфической иммунологической реактивности. Может быть ис­ пользована портативная установка модели ЛГН-Ш, излучающая красный монохроматический свет с длиной волны 632,8 нм, плот­ ностью потока излучения 1,4—1,5 мВт/см, низкоэнергетического воздействия.

Для направления луча в просвет кровеносного сосуда применяется световод диаметром 2 мм. Световод вводят через крупную вену (подключичную, бедренную). Обязательное условие — сохранение кровотока в вене. Рекомендуется непрерывный режим в течение 2—2V2 ч, 5—8 ежедневных сеансов на курс. Критерий — благо­ приятное течение гнойного процесса. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 4—5 сут.

Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение у раненых сопровождается высеванием из крови чаще всего стафилококка, а из ран — разнообразной микрофлоры, в частности си негной ной палочки, протея, кишечной палочки, энтерококка, которые мало­ чувствительны или вообще нечувствительны ко многим антибиотикам.

Сравнение результатов лечения раненых с применением и без применения лазерного эндоваскулярного облучения крови доказы­ вает его несомненную положительную роль. Следует иметь в виду, что метод более эффективен, если сохранены компенсаторные воз­ можности организма, нет полного подавления сопротивляемости и раневой инфекции.

Метод отличается и тем, что существенно улучшается субъек­ тивное состояние раненых: после 2—3 сеансов лазероэндоваскулярной терапии, как правило, снижается температура тела, улучшается состояние ран, нормализуются показатели периферической крови.

Наряду с простотой и безопасностью высокая эффективность метода при наиболее тяжелом течении раневого процесса делают его показанным для применения и военно-полевой хирургии. Метод обеспечивает повышение эффективности одновременно проводимых способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями.

Высказываются различные точки зрения о механизме действия красного монохроматического света гелий-неонового лазера. Многие авторы подтверждают лечебный эффект от облучения лазером кож­ ных покровов. В то же время в литературе отсутствуют сведения о механизме лечебного действия лазера при внутрисосудистом при­ менении. Можно предположить, что при эндоваскулярном приме­ нении низкоэнергетического лазерного излучения стимулирующий эффект в отношении проказателей естественной резистентности ор­ ганизма связан с неспецифическим воздействием на регуляторные механизмы, которые под влиянием интоксикации и травмы недо­ статочно активно участвуют в мобилизации защитных резервов организма. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные лите­ ратуры и наши исследования об отсутствии прямого антимикробного действия монохроматического красного света гелий-неонового лазе­ ра. При назначении данного метода лечения необходимо учитывать, что стимулирующее воздействие лазера на фоне нормальных пока-

121

зателей реактивности может привести не к стимуляции, а к угне­ тению ее и ухудшению течения заболевания. Метод требует даль­ нейшего изучения и уточнения показаний к применению.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом поли­ локального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Замещение дефектов длинных трубчатых костей при минно-взрывных и огнестрельных ранениях конечностей и суставов является одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хи­ рургии. Используемые в настоящее время методы замещения де­ фектов костей по Илизарову (монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный, билокальный компрессионно-дист- ракционный и билокальный последовательный дистракционно-ком- прессионный остеосинтез) обеспечивают в большинстве случаев бла­ гоприятные исходы лечения. В ряде случаев замещение дефектов длинных трубчатых костей необходимо производить с помощью полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применение которого позволяет существенно сократить сроки восстановительного лечения.

Замещение костных дефектов производят после купирования вос­ палительного процесса в области ранения, в среднем через 1,5—2 мес. Целость кости восстанавливают би- и пилилокальным комп- рессионно-дистракционным методом. Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависит от величины дефекта, наличия или отсутствия диастаза, локализации повреждения.

При укорочении длины конечности на 11—15 см для замещения дефектов бедренной и большеберцовой костей выполняют 2 и 3 остеотомии. При средней длине голени и бедра около 40 см это укорочение составляет 27,5—37,5% от длины указанных сегментов. Таким образом, для замещения дефектов кости у хирурга всегда есть возможность формировать несвободные костные трансплантаты длиной около 3—4 см, что, согласно проведенным ангиографическим исследованиям, позволяет сохранять адекватное для образования дистракционного регенерата кровоснабжение остеотомированных ко­ стных фрагментов. Минимальная длина остеотомированного фраг­ мента должна быть не меньше размера поперечника кости. Для большеберцовой кости это 2,5—3 см, для бедренной — 3,0—3,5 см. Исходя из этих данных и зная длину костных отломков, нетрудно рассчитать допустимое количество остеотомии, обеспечивающих вос­ становление анатомической длины голени, бедра или плеча. Темп дистракции, однако, должен быть несколько меньше, чем тот, ко­ торый выдерживается при замещении дефектов костей методом билокального чрескостного остеосинтеза: в среднем 0,75 мм в сутки (0,25x3), а при минимальных размерах остеотомированного фраг­ мента — 0,5 мм (0,25x2). С помощью полилокального чрескостного остеосинтеза стремятся не только восстановить опороспособность конечности и устранить имеющийся дефект кости, но и максимально сократить при этом сроки лечения.

1. Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при полифрагментарных переломах трубчатых костей с дефектом

122

костной ткани. Производят выделение отломков, остеосинтез про­ межуточного фрагмента трубчатой кости двумя парами перекре­ щивающихся спиц с соприкасающимся отломком, обработку концов отломка путем выполнения поперечной экономной резекции, ос­ теотомию наиболее длинного отломка с последующим перемеще­ нием остеотомированного фрагмента в дефекте. Поврежденную кость фиксируют в аппарате из 4—5 колец. Преимущество данного способа — возможность совмещать заживление перелома с вос­ становлением анатомической длины поврежденного сегмента ко­ нечности, что существенно сокращает сроки лечения раненых (в 2—2,5 раза).

2.Полилокальный чрескостный остеосинтез с выполнением 2 и 3 остеотомии. Возможны различные варианты замещения дефектов костей указанным методом: за счет удлинения проксимального от­ ломка, на протяжении которого выполняют 2 остеотомии при од­ новременной, если возможно, фиксации зоны перелома; за счет удлинения дистального отломка аналогичным образом; за счет уд­ линения и проксимального, и дистального отломков, на протяжении которых выполняют по одной остеотомии.

3.Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при огнестрельных ранениях суставов и дефектах длинных трубча­ тых костей. Производят артротомию, экономную резекцию сустав­ ных концов с последующей фиксацией отломков двумя парами перекрещивающихся спиц для получения артродеза. Операцию за­ канчивают обработкой концов костных отломков в зоне дефекта и замещением его с помощью одной из приведенных ранее методик. Срок иммобилизации конечности аппаратом, а затем гипсовой по­ вязкой определяют в каждом конкретном случае индивидуально с учетом совокупности клинических и рентгенологических признаков завершения вторичной оссификации дистракционного регенерата.

Аппарат снимают после начала перестройки губчатого регенерата в трубчатую кость. Рентгенологически в этот период на границе регенерата с мягкими тканями отмечаются очень тонкие кортикаль­ ные пластинки, а тень регенерата по своей интенсивности прибли­ жается к тени костных отломков. В этой стадии регенерат имеет достаточный запас прочности, позволяющий либо отказаться от продолжения иммобилизации, либо осуществить ее лишь в течение самого непродолжительного времени.

При соблюдении основных правил лечения с помощью аппа­ ратов внешней фиксации сроки формирования дистракционного регенерата зависят главным образом от числа произведенных ос­ теотомии костных отломков (табл. 3.2). Благодаря использованию полилокального остеосинтеза можно более чем в 2 раза сократить сроки формирования дистракционного регенерата при замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей. Одновременно сокращается и общая продолжительность лечения, что позволяет существенно уменьшить затраты на медико-социальную реабили­ тацию раненых.

123

Т а б л и ца 3.2. Сроки формирования регенерата (дни) при различных методах замещения дефектов длинных трубчатых костей

Аналгезирующая чрескожная электростимуляция в системе вос­ становительного лечения больных с контрактурами суставов после огнестрельных ранений конечностей. Раненые с последствиями ог­ нестрельных переломов конечностей имеют, как правило, стойкие контрактуры суставов, трудно поддающиеся лечению. Причиной этого является ряд особенностей формирования контрактур суставов при огнестрельных переломах: миофасциотенодез, захватывающий значительно больший массив тканей, чем это имеет место при неогнестрельных переломах; выраженные рубцовые изменения в мышцах как следствие длительного течения раневого процесса; раз­ витие инфекционных осложнений, прогрессирование артрогенных изменений, захватывающих все без исключения элементы сумоч- но-связочного аппарата сустава. Единственный способ преодоления ретракции контрагированных тканей и восстановления удовлетво­ рительного объема движений в тугоподвижном суставе — чрескостный остеосинтез.

Имеются простое устройство для разработки движений в суставах верхней и нижней конечностей и некоторые модификации его. Ус­ тройство состоит из 4 полудуг, которые крепятся на 4 спицах, попарно проведенных во фронтальной плоскости через образующие сустав кости. Соединенные попарно стойками полудуги образуют два рабочих звена аппарата, которые связаны между собой с по­ мощью двух эластичных пружин, работающих на сжатие и скру­ чивание. Демпферное соединение парных сегментов аппарата дает возможность безболезненно производить дистракцию суставных кон­ цов, создавая тем самым необходимые биомеханические условия для последующего сгибания (разгибания) сустава. Стягивание пру­ жин между звеньями аппарата, обеспечивающее необходимую сте­ пень растяжения суставной щели, производит сам больной, ориен­ тируясь на свои ощущения. Сгибание в суставе осуществляется за

124

счет раздвигания винтовым устройством двух сагиттально располо­ женных полудуг, закрепленных на аппарате спереди. Пассивное устранение контрактуры с помощью такого устройства оказывает лишь временный эффект, который после снятия эластичных пружин, фиксирующих достигнутое положение сгибания (разгибания), через некоторое время под действием сокращения контрагированных мышц исчезает. Поэтому используется методика попеременного многоэтап­ ного устранения тугоподвижности сустава, основанная на чередо­ вании пассивного сгибания в аппарате и активной разработки дви­ жений в суставе самим больным после разъединения аппарата (ими­ тация его снятия). Лечение указанным способом преследует цель наряду с восстановлением движений в тугоподвижном суставе до­ биться нормализации мышечного тонуса. Постоянное растягивание мышечных волокон и связок в сочетании с массажем благоприятно сказывается на эластичности мягких тканей, что в свою очередь способствует увеличению объема движений в разрабатываемом су­ ставе. Формула лечения по данной методике следующая:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

где цифры обозначают продолжительность каждого периода в днях, ДРС — демпферное растяжение сустава; ПСС — пассивное сгибание в суставе с помощью аппарата; АСС — активное сгибание сустава, производимое самим больным.

В формуле приведены ориентировочные сроки каждого этапа, которые в зависимости от характера контрактуры и успешности лечения могут изменяться. На этапе самостоятельной разработки движений в суставе (АСС) применяют физиотерапевтические про­ цедуры: электрофорез новокаина на область сустава, общее или посегментное УФО, магнитотерапию эластичными магнитами с ин­ дукцией 30—35 мГ до 40 мин; на курс 10—12 процедур. С середины восстановительного лечения, направленного на максимальное уве­ личение объема движений в суставе, назначают электрофорез йодида калия, лидазы. К этому времени у большинства раненых восста­ навливается удовлетворительный объем движений, обычно 70—90°. Удержать конечность в положении крайнего сгибания или разгибания после прекращения пассивной разработки движений в суставе ап­ паратом, как правило, не удается. Причиной этого является сфор­ мировавшийся болевой синдром, усиливающийся во время активной разработки движений в суставе и вынуждающий больного ограни­ чивать активные движения. Применение методов рефлекторной аналгезии во время занятий лечебной физкультурой позволяет по­ высить эффективность проводимого лечения и обеспечить макси­ мально достижимый в каждом конкретном случае терапевтический эффект.

К обезболиванию прибегают во время активной разработки дви­ жений в суставе сразу после массажа мышц конечности. Применяют чрескожную электростимуляцию нервов, используя методику, раз­ работанную в Центральном научно-исследовательском институте рефлексотерапии. Новизна способа заключается в том, что произ-

125

водят одновременно электроакупунктурное воздействие на ушную раковину с частотой 2 Гц и электроакупунктурную" стимуляцию поврежденной конечности с частотой 10 Гц и расположением сти­ мулирующего электрода проксимальнее места повреждения. При такой сочетанной стимуляции происходит включение как централь­ ных, так и периферических механизмов антиноцицептивной систе­ мы. Эффект обезболивания усиливается, если электростимуляцию мочек уха начинают за 10—15 мин до начала проведения занятий лечебной физкультурой. Это объясняется тем обстоятельством, что для образования в мозговой ткани опиатных эндорфинов и поступ­ ления их в кровь требуется определенное для каждого больного время, в среднем 10—15 мин. Величину тока при проведении чрескожной электростимуляции больные подбирают сами, ориентируясь на появление субболевых ощущений.

Рефлекторная аналгезия в системе восстановительного лечения стойких контрактур суставов после огнестрельных переломов спо­ собствует закреплению достигнутого с помощью аппарата удовлет­ ворительного объема движений в суставе, сокращает время стаци­ онарного лечения и обеспечивает быструю реабилитацию больных. Плохой исход лечения объясняется явлениями выраженного дефор­ мирующего артроза.

3.3. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ СУСТАВОВ

Из общего количества пострадавших с огнестрельными поврежде­ ниями суставов число с непроникающими ранениями меньше, чем с проникающими. Для непроникающих повреждений типично глав­ ным образом повреждение мягких тканей, окружающих сустав, а при проникающих ранениях в подавляющем большинстве случаев имеются сопутствующие повреждения хрящевых поверхностей сус­ тава и костей.

Огнестрельные ранения суставов делят на сквозные, слепые и касательные. В. С. Левит и В. С. Маят (1952) разработали класси­ фикацию ранений суставов на основании опыта работы в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

1.По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами.

2.По характеру ранения: проникающие, непроникающие, сквозные, слепые, каса­ тельные.

3.По степени повреждения мягких тканей и кости: точечная рана мягких тканей без повреждения кости;

рана мягких тканей, требующая хирургической обработки, с небольшим повреж­ дением кости; обширный дефект мягких тканей со значительным повреждением костей.

4.По сопутствующим повреждениям:

сповреждением крупных кровеносных сосудов;

сповреждением нервов.

Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зави­ сят от вида сустава и масштаба повреждений. При прочих равных

126

Рис. 3.13. Пуля в тазобедренном суставе. Интраоперационная рентгенография с ориентиром.

условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ра­ нениях высокоскоростными боеприпасами, как пулями, так и ос­ колками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеопе­ рационное течение. Бывают относительно легкие ранения, когда пуля, преимущественно низкоскоростная, проникает в полость су­ става и застревает в костной структуре (рис. 3.13).

Клиническая картина складывается из местных и общих симп­ томов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при малейшем движении, увеличение объема суставов в результате быстро нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах тканей, формирующих сустав, можно на­ блюдать истечение синовиальной жидкости.

127

Особого внимания требуют раненые, имеющие небольшие точеч­ ные входные раневые отверстия в проекции сустава. Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождающимся выраженной шоковой реакцией, что требует от медицинских работников принятия неотложных про­ тивошоковых мер на всех этапах, начиная с места происшествия. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2—2,5 раза чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одновременно с повреждением структур самого сустава страдают нервы или магистральные крове­ носные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.

Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей достигают 3%, нижних конечностей — 4,5%. Первое место в этих случаях занимают ко­ ленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов вер­ хней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голе­ ностопного суставов частота ранений нервов составляет около 6%.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина даже проника­ ющего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную трав­ му. Клинические проявления отмечаются, когда начинают нарастать симптомы осложнения ранения сустава, прежде всего в виде гнойного воспаления.

Воспалительная реакция как самих тканей, формирующих сустав, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по типу серозно-фиброзного, либо, если не вовремя поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, нарастает клиническая картина гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений, осо­ бенно при наличии инородных тел, может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный или анаэробный панартрит, остеоми­ елит эпифизов.

Следует иметь в виду, что при непроникающих ранениях суставов в результате бокового удара огнестрельного боеприпаса возникают гемартроз, отек сустава; описаны случаи некроза губчатого вещества эпифизов.

Своевременность диагностики при огнестрельных и особенно про­ никающих ранениях суставов имеет принципиальное значение с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

В диагностике, помимо обычного местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижно­ сти, болезненности при активных и пассивных движениях, совер­ шенно необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. В современных условиях неоценимую роль в диагностике играют компьютерная томография и исследование с помощью ЯМР.

И с точки зрения диагностики, и с позиции наблюдения за

128

раненым необходимо прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию отделяемого. При огнестрельных ранениях необхо­ димо производить артроскопию и все виды артроскопических мани­ пуляций. Можно не сомневаться, что этот метод найдет достойное место в диагностике и лечении как самих огнестрельных ранений суставов, так и их осложнений, если таковые разовьются.

Клиническая симптоматика гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов относительно умеренно выражена при эмпиеме сустава. Она становится более выраженной, а состояние раненого — тяжелым при капсулярной флегмоне и особенно при остеомиелите эпифиза (или эпифизов). При любом из осложнений весьма вероятно развитие сепсиса, что может потребовать ампутации.

3.3.1. Принципы лечения ранений суставов

Самый сложный вопрос, который встает перед хирургом, когда речь идет об огнестрельном ранении сустава, заключается в том, какую тактику выбрать: первично-консервативную или первично-оператив­ ную. Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным

изависеть только от конкретных условий. После максимально воз­ можной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного

ивыходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустава (рис. 3.14), эвакуацией экссудата, крови

собязательным микроскопическим и бактериологическим исследо­ ваниями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава

ипарентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует за­ бывать о хорошей иммобилизации.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целе­ сообразно предпринять артроскопическое исследование для уточне­ ния характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артро­ томии.

В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом. Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.

Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расши­ ренной для производства инспекции полости сустава. В ходе арт­ ротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если мас­ штабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию

Рис. 3.14. Оптимальные варианты пункции суставов.

суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кро­ воток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсро­ ченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной си­ ликоновой трубкой.

В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрескостного остеосинтеза.

Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настой­ чивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направлен­ ной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гной­ ного процесса может привести к необходимости ампутации.

При ранениях коленного сустава следует особенно тщательно установить истинные масштабы повреждения, поскольку даже не­ большие участки девитализированных тканей или инородные тела

130