травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис. 3.7. Огнестрельный многооскольчатый перелом диафиза плеча.

общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хи­ рургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, при возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за больным оперировавшим хирургом.

Огнестрельные переломы диафиза плеча, как правило, сквозные (рис. 3.7). Хирургическую обработку таких переломов проводят по общим правилам, тщательно оберегая лучевой нерв от дополнитель­ ной травматизации. При огнестрельном переломе плеча оптималь­ ными методами фиксации являются аппарат Илизарова, а также гипсовая торакобрахиальная повязка.

При сквозных переломах плеча и обширных выходных отверстиях можно ограничиться хирургической обработкой только выходного отверстия. В этом случае обеспечиваются достаточный доступ, ус-

111

Рис 3.8. Изолированный перелом локтевой кости (пулевое ранение).

ловия для иссечения нежизнеспособных тканей, сопоставления ко­ стных отломков и последующего дренирования.

Значительное число огнестрельных переломов плечевой кости удается репонировать после хирургической обработки на отводящей шине, фиксированной к туловищу гипсовыми кольцами. Такими же кольцами фиксируют и плечо с предплечьем на шине.

Если при огнестрельных ранениях плеча, предплечья по какимлибо причинам не применен аппарат внешней фиксации, можно использовать торакобрахиальную повязку в положении руки в от­ ведении. Повязка сравнительно легко переносится больными, упро­ щает последующее ведение их и при фиксации руки в течение 2—3 нед не вызывает тугоподвижности в плечевом суставе. Такую по-

112

вязку удобно накладывать в конце операции под наркозом. В про­ межутке с 5-го по 8-й день в торакобрахиальной повязке при необходимости выпиливают «окно» в проекции раны и осуществляют необходимые лечебные мероприятия, например накладывание от­ сроченных швов или свободную кожную пластику.

Целесообразно делить укорочения сегментов верхней конечности на функционально компенсируемые (до 4 см), условно компенси­ руемые (4—6 см) и некомпенсируемые (более 6 см).

Ранения предплечья. В госпиталь поступает 2/з раненных в пред­ плечье без признаков нагноения (рис 3.8). При условии тщательно выполненной хирургической обработки и стабильной фиксации кос­ тных отломков результаты лечения этой категории раненых могут считаться вполне удовлетворительными. Методом выбора для им­ мобилизации отломков следует считать аппараты чрескостного остеосинтеза. При огнестрельных ранениях предплечья часто прихо­ дится прибегать к свободной кожной пластике для закрытия дефектов кожи.

Особенностью огнестрельных ранений предплечья является частое повреждение нервов, требующее последующего невролиза и шва нерва.

Разработаны методика введения спиц на костях предплечья, а также специальный кондуктор, который позволяет проводить спицы под нужным углом.

Применяя консервативные и оперативные методы лечения, уда­ ется восстановить анатомическую целость костей почти у 90% ра­ неных. Приблизительно у 10% раненых остаются стойкие дефекты, ложные суставы; характерен высокий процент (более 20) контрактур.

Ранения кисти. Разнообразие огнестрельных повреждений кисти весьма велико. Не редкость — ранения осколками при основной локализации ранения в другой области. Обширные повреждения костных, мышечных и сухожильных структур возникают при ране­ нии левой кисти в упор.

Основное условие успешной операции при огнестрельном пере­ ломе кисти — производство ее в специализированном стационаре с применением специального инструментария, операционного мик­ роскопа и т. д.

Следует считать доказанным, что вмешательство на кисти должно носить окончательный характер, другими словами: операцию должен осуществлять специалист, владеющий методиками вмешательств на кисти. Следовательно, таких пострадавших надо оставлять в спе­ циализированном учреждении, а оперировать на других этапах толь­ ко с целью остановки кровотечения, профилактического введения антибиотиков, накладывания повязки и транспортной иммобилиза­ ции.

Особое значение имеет травма кисти с точки зрения важности органа и особенностей анатомической структуры. Следует считать вполне обоснованным в большинстве случаев расчленение лечения ранений кисти на два этапа — первичную хирургическую обработку и заключительные реконструктивные вмешательства в специализи-

113

рованных лечебных учреждениях. Американские хирурги во Вьет­ наме при достаточно хорошем оснащении и подготовленных кадрах использовали при ранении кисти двухэтапную методику.

При определении срока и вида оперативного вмешательства сле­ дует исходить прежде всего из характера повреждения и его тяжести, времени, прошедшего с момента травмы или ранения, эвакотранспортных возможностей. Также необходимо учитывать возраст боль­ ного, его общее состояние, профессию.

Огнестрельные ранения кисти, как правило, сопровождаются пе­ реломами костей, а при ранениях пальцев почти обязательно стра­ дают сухожилия и очень часто суставы с образованием внеили внутрисуставных переломов.

Само по себе ранение кисти редко может быть причиной шокового состояния раненого, в таких случаях следует всегда искать еще одно или несколько повреждений. Отсрочка при проведении хирур­ гической обработки кисти вполне оправдана при хорошей первичной медицинской повязке и надежной иммобилизации, хотя гнойная инфекция — частый спутник ранений кисти, особенно при повреж­ дении костей запястья.

Первая помощь при ранении кисти состоит в накладывании стерильной повязки, иногда давящей повязки. При распространенных повреждениях кисти показана иммобилизация косынкой или с по­ мощью табельных средств. Раненую кисть необходимо фиксировать в функционально выгодном положении, для чего раненому вклады­ вают в ладонь плотный ком ваты и на нем располагают пальцы, всю кисть прибинтовывают к отмоделированной по ладонной по­ верхности лестничной или сетчатой шине.

Оказание хирургической помощи раненым в кисть должно быть ограничено на этапе квалифицированной хирургической помощи только остановкой кровотечения и иммобилизацией, так как без рентгеновского снимка нельзя приступать к сложной хирургической обработке раны кисти.

При хирургической обработке обширных ран кисти предпочти­ тельнее общее обезболивание, может быть использована проводни­ ковая или внутрикостная анестезия.

Операции на кисти хирург должен производить с помощью ас­ систента. Необходимые условия — хорошо освещенное операционное поле, достаточное количество времени и хороший хирургический инструмент и шовный материал.

Тщательная подготовка операционного поля очень важна: ногти нужно коротко остричь, волосы сбрить, всю кисть тщательно вымыть теплой водой с мылом.

При вмешательствах на кисти очень важен хороший гемостаз, который контролируют путем периодического снятия жгута; жгут должен находиться на руке не более чем 1 ч непрерывно.

В случае ранения локтевой или лучевой артерий одну из них можно перевязать, но ни в коем случае не обе, поскольку это вызовет некроз.

Кожу на кисти иссекать можно только в том случае, если она

114

бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно за­ грязненную кожу следует сохранить.

Во время хирургической обработки необходимо тщательно исс­ ледовать глубокие образования кисти, определить степень повреж­ дения всех структур. При тяжелых травмах кисти целесообразен поперечный разрез поперечной запястной связки.

Некротизированные мышцы, сгустки крови, инородные тела уда­ ляют. Не очень грязные костные отломки целесообразно сохранить. Явно нежизнеспособные сухожилия следует удалить, но нужно бо­ роться буквально за каждый миллиметр жизнеспособных тканей.

Ампутация пальцев показана в случае их явного некроза. Это особенно касается I пальца. Иногда следует сохранить хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся.

При ампутации пальцев выкраивают лоскут, тщательно лигируя кровеносные сосуды и перепиливая фалангу тонкой пилкой. Сухо­ жилия после пересечения следует подшивать к надкостнице.

Концы разрушенных нервов обычно уходят далеко в стороны. Их не следует искать при первичной хирургической обработке, однако, если возможно, следует приблизить концы нервов к отно­ сительно здоровым тканям и фиксировать нервы нерассасывающимся шовным материалом.

В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным пер­ вичным швом. Показано использование тонких спиц Киршнера для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев. При внутрисустав­ ных переломах межфаланговых или пястно-фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, следует прибегать к очень экономному удалению этих участков. Нельзя забывать об обязательной иммобилизации кисти после любого вмешательства на ней.

Повязка должна закрывать всю рану, но не пережимать ее. Здоровые пальцы должны быть видны. Фиксация кисти осуществ­ ляется в функционально выгодном положении.

Хирургическая обработка огнестрельного ранения кисти не по­ казана при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечными входным

ивыходным отверстиями, при касательных ранениях пальцев и кисти, при условии, если рана имеет ровные края, а также при поверхностных мелкооскольчатых ранениях.

Впослеоперационном периоде раненым с повреждениями кисти

ипальцев особенно показана лечебная физкультура.

3.2.1.2. Огнестрельные ранения нижней конечности

При этой категории травм возникает много проблем, решение ко­ торых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруд­ нения представляет закрытие кожного дефекта голени. Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при

115

Рис. 3.9. Огнестрельное ранение с преимущественным поражением мягких тканей бедра.

ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного пере­ лома бедра — деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране.

Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).

Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:

при больших смещениях, когда не удавалось правильно устано­ вить отломки;

при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на ана­ эробную инфекцию;

при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;

при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;

116

при повреждении крупных магистральных артерий с перевяз­ кой их.

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обес­ печить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно поль­ зоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фик­ сацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого про­ цента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остео­ миелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследова­ ний, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО — СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осущест­ вленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 — максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

117

Рис. 3.10. Огнестрельный двойной перелом костей голени.

Переломы голени. Это тяжелая категория повреждений, в осо­ бенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протя­ жении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и по­ слеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками. После тщательно проведенной хирургической обработки и сопостав­ ления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с по­ мощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Сле­ дует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомен­ дована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирур­ гическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного

118

Рис. 3.11. Первичная хирургическая обработка завершена остеосинтезом в аппарате Илизарова.

Рис. 3.12. Огнестрельный перелом костей голени в средней трети. Первичная хи­ рургическая обработка завершена укорачивающей резекцией с последующим комп- рессионно-дистракционным остеосинтезом по Илизарову.

119

вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация от­ ломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО — СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза (рис. 3.10—3.12). Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана».

Ранения стопы. Относительно редко ранения стопы бывают пу­ левыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопе­ хотных или других типов мин.

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно нало­ жить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Сле­ дует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

3.2.2. Новые методы лечения огнестрельных ран

Одна из важнейших задач, если не самая главная, при лечении огнестрельных ран — профилактика раневой инфекции. Эта задача может быть решена только при комплексном подходе, когда наряду с полноценной хирургической обработкой выполняется весь комплекс мер, направленных на местную санацию раны, восполнение кровопотери, антибактериальную терапию и иммунокоррекцию, норма­ лизацию общей иммунологической реактивности организма.

Новым способом профилактики нагноения и лечения уже раз­ вившихся нагноений в огнестрельной ране является применение миллиметрового излучения низкой интенсивности. Миллиметровое излучение способно имитировать вырабатываемые живым организ­ мом управленческие сигналы, которые принимают участие в кор­ рекции ряда гомеостатических нарушений, спровоцированных, в частности, таким экстремальным воздействием, которым является огнестрельное ранение. Впервые этот метод применен для лечения раненых современными видами огнестрельного оружия, в том числе с минно-взрывными травмами.

КВЧ-терапию проводили с помощью внешнего направленного воздействия на зоны сегментарной иннервации соответственно зоне повреждения с расстояния от облучателя до поверхности воздействия 3—5 мм. Такое лечение получил 41 пострадавший с огнестрельными и минно-взрывными ранениями, причем 22 — с целью профилактики инфекционных осложнений. Опыт показал, что КВЧ-излучение по­ зволяет снизить число послеоперационных постраневых нагноений; кроме того, при уже развившемся нагноении в ране также был получен несомненный положительный эффект.

При тяжелых гнойных осложнениях, сопровождающихся сепси­ сом, при раневой газообразующей инфекции применяется внутри-

120