травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

3 . 1 . ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При оценке морфологической картины во время диагностики огне­ стрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, сле­ дует исходить из нескольких общих положений:

1) диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

2)наличие точечных входного и выходного отверстий не свиде­ тельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

3)наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют

опереломе;

4)слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

5)к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, по­ скольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками ог­ нестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, на­ ложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, ос­ колков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исс­ ледование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-то- мография.

3 . 2 . ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация. Данные ЦИТО свидетельствуют, что при наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происше­ ствия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму. Огромную роль играет немедленная инфузионная те­ рапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения.

102

3.2.1. Хирургическая обработка огнестрельного перелома

Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе.

Следует подчеркнуть, что огнестрельная рана — совершенно самостоятельный вид повреждения. Необходимо отвергнуть мнение ряда специалистов, которые ставят знак равенства между огне­ стрельной раной и повреждением, нанесенным, например, холодным оружием. Диалектические законы не перестали действовать в живой природе, и количество энергии, передаваемой при воздействии ог­ нестрельного снаряда, неизбежно переходит в качественные изме­ нения окружающих раневой канал живых тканей.

Классическая огнестрельная рана, образованная пулей или ос­ колком боеприпаса, имеет в своей структуре зону непосредственного разрушения тканей снарядом — раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону «молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову. Эти зоны отчетливо определяются и при ранении костного вещества, а не только мягких тканей. Лечить раненого без учета этих важнейших факторов сегодня нельзя.

Зона первичного раневого некроза при огнестрельном переломе — это те ткани, которые находились в непосредственной близости к раневому каналу и обречены на неизбежную гибель, процесс их повреждения необратим.

Зона «молекулярного сотрясения» представляет особый интерес. Действительно, в результате передачи тканям значительного коли­ чества кинетической энергии, трансформации ее в тканях наступают изменения, обусловленные не только расстройством микроциркуля­ ции, обмена, но и рядом механохимических эффектов, которые и определяют в конечном счете степень поражения клеточных структур этой зоны. Следовательно, необходимо разрабатывать методы, искать средства, уменьшающие эти нежелательные явления, прежде всего препараты мембранотропного действия.

Таким образом, зона «молекулярного сотрясения» — это участок или участки тканей, включая костную, находящихся в состоянии, которое без соответствующих лечебных мероприятий пойдет по пути прогрессирования необратимых изменений или по пути восстанов­ ления морфологии и функции в случае осуществления адекватных лечебных мер.

Конфигурация и объем зон «молекулярного сотрясения» различны в зависимости от характера боеприпаса, его баллистических харак­ теристик, конфигурации. Эта зона есть всегда, даже при скорости ранящего снаряда 150 м/с. От того, какие условия — благоприятные и/или нет — для ее развития имеются в послеоперационном периоде, зависит степень обширности нагноения, а также то, подвергнутся или нет некрозу участки тканей, находящиеся в состоянии «пара­ биоза». Безусловно, одной из основных мер, обеспечивающих бла-

103

гоприятные условия для восстановления морфологии и функции пострадавших тканей и прежде всего в зоне «молекулярного сотря­ сения», является хирургическая обработка.

При планировании проведения первичной хирургической обра­ ботки при огнестрельном переломе следует прежде всего оценивать масштабы и характер повреждения. Рекомендации, которые пред­ писывают учитывать прежде всего вид примененного оружия, могут быть приняты с большими оговорками. Одно и то же оружие при попадании его боеприпаса с различного расстояния и при воздействии с одного расстояния в разные анатомические области производит разные типы разрушений. Точно сказать, каким видом боеприпаса поражен конкретный раненый, возможно только при находке пули в раневом канале. Однако и это дает не очень много, если неизвестно расстояние, с которого был сделан выстрел. Поэтому хирург при определении тактики хирургической обработки должен исходить не из того, какой тип боеприпаса вызвал поражения, а каковы масштабы повреждения. Хирургическую обработку огнестрельного перелома следует производить независимо от срока поступления пострадав­ шего. Это правило, из которого практически не должно быть иск­ лючений.

При обширных огнестрельных ранах любой локализации, осо­ бенно при так называемых минно-взрывных повреждениях, следует отдать предпочтение наркозу, но и в этом случае очень полезно выполнить футлярную новокаиновую блокаду 0,25% раствором но­ вокаина.

Хорошо зарекомендовала себя проводниковая анестезия. Сле­ дует иметь в виду одно обстоятельство, которое заключается в следующем. Конечно, при одновременном поступлении небольшого числа раненых и достаточном количестве анестезиологов, наркоз­ ных аппаратов и необходимых для проведения общего обезболи­ вания препаратов, безусловно, при хирургической обработке ог­ нестрельных переломов следует применять современное общее обезболивание.

На качество лечения влияют неблагоприятные внешние обстоя­ тельства: большой поток раненых, нехватка времени, усталость персонала. Преимущество в оказании помощи отдают тем раненым, у которых на первый план выступают вопросы сохранения жизни. Это раненые с повреждениями груди и живота.

При одномоментном поступлении значительного числа постра­ давших, особенно если в их числе окажутся раненые с полостными ранениями, не исключен дефицит сил и средств для оказания полноценной анестезиологической помощи, прежде всего раненым с огнестрельными переломами конечностей. В этом случае хирургтравматолог будет вынужден прибегать к другим средствам обез­ боливания, применять кетамин (кеталар) и местную анестезию в виде футлярных блокад, анестезию поперечного сечения, работать по принципам обезболивания, созданным А. В. Вишнев­ ским.

При относительно небольших огнестрельных ранах конечностей

104

без переломов костей возможно использование местного новокаинового обезболивания с соответствующей премедикацией.

Вопрос о том, следует или не следует производить хирургическую обработку огнестрельной раны, в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. Хирург-травматолог не должен пользо­ ваться шаблонами в выработке тактики при огнестрельных перело­ мах. Даже в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. хирургическая обработка не выполнялась примерно в 35—40% слу­ чаев. Вряд ли есть основания расширять показания к отказу от нее, учитывая относительно большую тяжесть ранений, нанесенных со­ временными боеприпасами огнестрельного оружия.

Рассечение. Рассечение раны при огнестрельном переломе следует производить через раневой канал, преследуя три цели:

1) создание хорошей экспозиции поврежденных и здоровых тка­ ней, без чего невозможно обеспечить условия, при которых можно отличить явно погибшие ткани от здоровых, выполнить полноценную стабилизацию костных отломков;

2)обеспечение декомпрессии заключенных в мышечных футля­ рах тканей с целью создания условий для максимально быстрого восстановления микроциркуляторного кровотока. Поэтому фасции следует рассекать не только по ходу волокон, но и делать допол­ нительные насечки в начале и в конце разреза. Это особенно касается широкой фасции бедра;

3)широкое рассечение позволяет правильно обработать концы кости и обеспечить оптимальную в данном конкретном случае фик­ сацию отломков. Рассечение обязательно должно сопровождаться тщательным гемостазом. Хирург, проводящий хирургическую обра­ ботку раны, должен иметь достаточный набор травматологического хирургического инструментария, включая атравматичный шовный материал, сосудистые иглодержатели.

При хирургической обработке огнестрельного перелома любой давности обязательно постоянное промывание раны в процессе об­ работки, лучше всего 0,25% раствором новокаина, который хорошо смывает сгустки, раневой детрит, делает ткани более различимыми с точки зрения их жизнеспособности. Производя хирургическую обработку ран у пострадавших, доставленных в поздние сроки, при развившемся нагноении, не следует бояться широко раскрыть рану, тщательно ее осмотреть, удалить имеющиеся инородные тела, по­ терявшие жизнеспособность отломки кости. Широкое раскрытие ра­ ны существенно облегчает все необходимые манипуляции, улучшает условия последующего дренирования.

Иссечение. Под иссечением при огнестрельном переломе следует иметь в виду осторожное и крайне бережное удаление тех тканей, которые совершенно отчетливо находятся в состоянии необратимого повреждения и, если их не удалить, неминуемо некротизируются.

Иссекать кожу, особенно на голени, предплечье, следует в самых ограниченных пределах: только явно погибшие, некротизированные участки. Всегда следует помнить, что рану в последу-

105

ющем нужно будет закрывать. К иссечению фасции следует под­ ходить осторожно и тщательно иссекать заведомо нежизнеспособ­ ные участки.

Мышечную ткань иссекают до появления капиллярного крово­ течения, небольшими фрагментами, экономя каждый миллиметр мышечных волокон. Это возможно только при хорошем, достаточно широком рассечении раны и острых режущих инструментах. К со­ жалению, на сегодняшний день нет надежных, кроме глаза опытного хирурга, методов, на основании которых можно было бы со 100% уверенностью определить, какие ткани являются живыми, а которые явно некротизированы. Считается, что наличие капиллярного кро­ вотечения — признак сохраненной жизнеспособности тканей, поэ­ тому иссекают те ткани, которые не кровоточат совершенно. Мы считаем, что в зоне «молекулярного сотрясения» сохраняется микроциркуляторный кровоток, пусть недостаточный и неполноценный, а изменения касаются главным образом клеток и клеточных мембран. Конечно, граница между погибшими тканями и потенциально жиз­ неспособными весьма подвижна, во всяком случае в течение первых 12—18 ч она определенно распространяется в стороны от первичного раневого канала.

Динамика этого процесса зависит от многих причин, но прежде всего от количества переданной тканями ранящим снарядом энергии.

Как уже отмечалось, в настоящее время появились новые воз­ можности медикаментозного ограничения размеров зоны вторич­ ного некроза, зоны «молекулярного сотрясения». Однако это не означает, что качество проводимой хирургической обработки, тща­ тельность ее выполнения должны быть меньше. Оставленные не­ кротические или некротизирующиеся ткани неминуемо погибнут и вызовут нагноение раны при самом интенсивном местном и общем лечении.

Нервные стволы при их повреждении не иссекают, а убирают только некротизированные участки. Это же относится к венам и артериям. При обработке костной раны иссечения в обычном по­ нимании этого слова не производят. Прежде всего ориентируются во взаимоотношении центрального и периферических отломков кости по рентгенограмме. Подлежат удалению только те отломки кости, которые потеряли связь с надкостницей, загрязнены. Надо крайне бережно обращаться с теми отломками кости, которые сохранили связь с надкостницей, не нарушить эту связь в процессе последующих манипуляций. Вся процедура хирургической обработки должна со­ провождаться обильным промыванием раны 0,25% раствором ново­ каина с антибиотиками (канамицин). Манипуляции на цельных, неповрежденных концах кости осуществляются только в том случае, если они имеют отчетливое загрязнение. Пользуясь острой фрезой (не кусачками!), снимают несколько слоев костного вещества, пока появится «роса».

Представляется целесообразным сохранять удаленные костные отломки. Их тщательно промывают, стерилизуют и в последующем используют в виде костной стружки в случае, если, возможно,

106

Рис. 3.6. Вид раны после завершения первичной хирургической обработки.

данному пациенту потребуется восстановительное вмешательство при последствиях перелома.

В срок после ранения более 12 ч часто приходится отказываться от практики тщательного иссечения и очищения ран. Иссечение в таких случаях заменяют простой очисткой раны и удалением явно некротизированных тканей. Особое внимание уделяют созданию условий для хорошего дренирования, при этом учитывают положение конечности после операции (рис. 3.6).

При обширных повреждениях мышц, особенно в области бедер и тазобедренного сустава, нередко затруднена остановка кровотечения. Иногда единственным средством гемостаза в таких случаях является тампонада большими марлевыми компрессами. Тампон обычно удаля­ ют через 1—2 дня. Драматические кровотечения возникают при раз­ рыве больших венозных стволов, особенно подмышечной вены, при этом проксимальная культя сокращается и уходит в подмышечную ям­ ку. С трудом удается «поймать» этот проксимальный конец. При таких кровотечениях может быть применен новый препарат гемостопан, ко­ торый весьма эффективен при местной аппликации в случае возник­ новения трудноостанавливаемого другими способами кровотечения.

Существенно, что при первичной обработке огнестрельных пе­ реломов невозможность рентгенодиагностики весьма редко высту­ пает как значительный недостаток. Исключение представляют ог­ нестрельные ранения суставов, прежде всего тазобедренного и коленного. В этих случаях рентгенологическая картина облегчает проведение операции и, несомненно, способствует улучшению ре­ зультатов лечения. Следует помнить, однако, что даже обычная рентгенография в конкретных условиях не всегда возможна, но с этим не следует связывать отсрочку в проведении хирургической обработки огнестрельного перелома, поскольку это может повлечь за собой тяжелые, труднокупируемые осложнения вплоть до сеп­ сиса, развития анаэробной инфекции, ампутации конечности. По­ этому при отсутствии возможности выполнения рентгенографиче-

107

ского исследования, хотя оно и крайне желательно, при наличии клинических показаний к хирургической обработке последнюю следует выполнять.

При хирургической обработке огнестрельного перелома последо­ вательность реконструкции должна быть следующей: сначала осу­ ществляют стабилизацию отломков кости тем или иным методом, затем — шов или пластику кровеносных сосудов. Поврежденные нервные стволы в загрязненной огнестрельной ране сшивать не следует, особенно если имеется их дефект. Шов или место пласти­ ческой реконструкции артерии (аутовенозная вставка) закрывают таким образом, чтобы полностью прикрыть эту зону мягкими тка­ нями, а рану дренируют и оставляют открытой. При слепом ранении, которое чаще всего возникает при попадании осколка боеприпаса, делают контрапертуру и вводят полимерный гофрированный дренаж или выпускник из силиконовой трубки.

После завершения хирургической обработки края раны жела­ тельно инфильтрировать раствором антибиотиков.

Большие сложности возникают перед хирургом при выборе метода остеосинтеза при огнестрельных переломах. Конечно, в случаях, сопровождающихся значительным дефектом костного вещества, су­ щественным загрязнением раны, при значительном сроке повреж­ дения до хирургической обработки с признаками раневой инфекции следует прибегать к внеочаговому остеосинтезу, особенно если это касается голени. В настоящее время успешно используются не только спицевые, но и стержневые аппараты, которые удобнее спицевых при фиксации отломков бедренной кости.

При огнестрельных переломах, осложненных нагноением раны и с вовлечением в гнойный процесс отломков кости, следует фик­ сировать отломки кости аппаратом внешней фиксации, осуществить тщательное лечение раны, добиться купирования гнойного процесса, а затем произвести компрессию и последующую дистракцию, если возникнет значительное укорочение сегмента.

В случае отсутствия укорочения при стихании воспалительного процесса лучшим способом фиксации костных отломков, который приводит к раннему восстановлению опорной функции конечности, является использование пластин ЦИТО — СОАН или других, на­ пример АО.

Срок, в течение которого удается добиться купирования гнойного процесса, естественно, может быть различным, но иногда он со­ ставляет 10—12 дней после ранения.

После хирургической обработки целесообразно наложить повязку с пакс-трипсином. Первичный шов на огнестрельную рану накла­ дывать нельзя!

В случаях условно-закрытого огнестрельного перелома показано применение пластины типа ЦИТО — СОАН, но в тех ситуациях, когда нет большого дефекта костного вещества. Тщательно выпол­ ненная хирургическая обработка, высокая хирургическая техника, хороший гемостаз, антибиотикотерапия позволяют получить хоро­ ший результат при использовании погружного остеосинтеза.

108

Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей можно применять только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хо­ рошо кровоснабжаемых мышц, возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за раненым опе­ рировавшим хирургом. В случаях, когда по каким-либо причинам нет возможности использовать внеочаговый или погружной остеосинтез, накладывают гипсовую повязку или применяют скелетное вытяжение. При позднем поступлении раненых и нагноении раны гипсовая повязка может быть выполнена с «окном» для контроля за состоянием раны и ее лечением.

Причины неудовлетворительных результатов лечения огнестрель­ ных переломов:

1) плохая иммобилизация при оказании первой помощи или первой врачебной помощи, особенно при переломах верхней трети бедра, тазобедренного, коленного сустава, внешняя иммобилизация, ведущая к расстройству кровообращения;

2)плохая хирургическая обработка, недостаточное иссечение тканей, удаление больших костных отломков;

3)зависящие от транспортировки и смены врачей плохое после­ дующее лечение, многочисленные перевязки, неправильно наложен­ ный гипс, недостаточный контроль за мягкими тканями, несвоев­ ременное рентгенологическое исследование, что ведет к гангрене, абсцедированию, увеличивает процент летальных исходов.

Существенно ухудшают исходы лечения оставленные в ране инородные тела.

У раненых с инородными телами летальность от анаэробной инфекции была существенно выше. Так, при определявшихся ино­ родных телах от анаэробной инфекции умерли 23,5%, от сепси­ са — 29,2%, при отсутствии инородных тел — соответственно 9,8% и 17% раненых. Остеомиелиты после огнестрельных пере­ ломов длинных костей в годы Великой Отечественной войны на­ блюдались у 32—80% раненых, а контрактуры суставов — у 22-71%.

Хорошие анатомические и функциональные результаты зареги­ стрированы в 16—36,6% всех случаев огнестрельных переломов. Лучшие результаты были получены при лечении огнестрельных переломов предплечья, худшие — при переломах плеча и бедра.

3.2.1.1. Огнестрельные ранения верхней конечности

Заживление ран и консолидация огнестрельных переломов верхней конечности происходят благоприятнее, чем нижних. Распространен­ ная гнойная, анаэробная инфекция, остеомиелиты встречаются реже. Условиями этого являются широкие разрезы, тщательность в вы­ полнении процедуры иссечения нежизнеспособных тканей, при не­ обходимости своевременная вторичная некрэктомия, которую не следует откладывать при наличии показаний. В случае возникно-

109

вения открытых раневых и гранулирующих поверхностей не всегда может быть применен ранний вторичный или поздний вторичный шов, поэтому в таких ситуациях следует обязательно иметь в виду применение свободной кожной пластики, а при необходимости ис­ пользовать кожный стебель по Филатову.

Переломы плеча. Огнестрельные ранения с переломом плечевой кости составляют около х/з всех ранений плеча.

Помимо деформации или порочного положения конечности, па­ тологической подвижности в месте перелома, нарушения функции конечности, болезненности в зоне перелома, результатов" измерения длины конечности, следует принимать во внимание и такой признак, как наличие капелек жира в раневом отделяемом.

Чаще всего при хирургической обработке огнестрельного пере­ лома плеча производят рассечение раны, удаление костных осколков и инородных тел, затем иссечение мягких тканей.

Таким образом, при ранении плеча производят сравнительно несложные хирургические манипуляции, что объясняется относи­ тельно небольшим объемом мышц, отсутствием плотных фасциальных прослоек, меньшей загрязненностью раны, относительно высо­ ким процентом сквозных ранений.

При огнестрельных ранениях плечевой области, особенно в вер­ хней трети плеча, не так редки сочетанные ранения, когда один и тот же ранящий снаряд: пуля, осколок — сначала вызывает перелом плечевой кости, а затем проникает в плевральную полость, обус­ ловливая ранение легкого, кровеносных сосудов, других анатоми­ ческих образований. В ряде случаев вместе с переломом плечевой кости возможно ранение лопатки, а костные отломки серьезно ранят мышцы над- и подлопаточной области. Поскольку направление ра­ нения мягких тканей далеко не всегда соответствует истинному направлению раневого канала, особенно важно тщательное физикальное и рентгенологическое обследование пациента, включая рен­ тгенографию грудной клетки в двух проекциях, а при необходимости и в большем числе проекций.

Вопрос о необходимости торакотомии при таких ранениях следует решать исходя из твердо сложившихся принципов военно-полевой хирургии: торакотомия показана только при продолжающемся внутриплевральном неостанавливающемся кровотечении, большом гемо­ тораксе и при клапанном пневмотораксе, неустранимом консерва­ тивными мероприятиями.

При тяжелых мелкооскольчатых переломах верхней трети плеча может возникнуть необходимость полного удаления проксимального конца плечевой кости. В этом случае добиваются полного заживления ран и в последующем прибегают к эндопротезированию прокси­ мального конца плечевой кости. Поскольку при таких переломах не всегда удается фиксация отломков с помощью аппарата внешней фиксации, приходится прибегать к отводящей шине, торакобрахиальной повязке. Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья, да и не только их, может быть применен только в исключительно благоприятных ситуациях: при

по