Курский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней № 1

зав. кафедрой проф. д.м.н. Иванов С.В.

Тема лекции: НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРРЫ

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Количество острых абсцессов легких при пневмониях колеблется от 2 до 5%. Закрытая травма груди сопровождается абсцедированием в 1,5-2 %. Летальность при острых абсцессах варьирует от 7 до 28%. Переход процесса в хроническую форму 11-40%.

Материалы:

• КЛАССИФИКАЦИИ

1.Острая и хроническая(свыше 3 месяцев) эмпиемы

2.Без деструкции и с деструкцией лёгкого

3.а)отграниченные(апикальная, базальная,

междолевая и т.д.)

б)тотальная

4.а)неспецифическая б)специфическая(туберкулёз, сифилис и т.д) 5.а)первичные(травма 2-31%)

б)вторичные: - абсцесс и гангрена легкого

-пневмоторакс

-пневмонии

-поддиафрагмальный абсцесс

6.а)стафилококковые 77

б)стрептококковые 45%

в)анаэробные 76%

• Клиника

1.Боль(при дыхании на поражённой стороне)

2.Дыхательная недостаточность :

а)накопление жидкости приводит к

сдавлению лёгкого(ателектаз), к артериовенозному шунту в коллабированном лёгком

б)деструкция части лёгкого

сопутствующим гнойным процессом

в)бронхоспастические реакции

г)смещение средостенья в здоровую

сторону и сдавление здорового

лёгкого

ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОДЫШКОЙ

3.Вынужденное положение больного(на

больном боку с целью уменьшения

экскурсий грудной клетки -уменьшение боли)

4.Рефлекторное ограничение экскурсий грудной клетки на больной стороне

5.Кашель: - сухой в начальной стадии; - влажный при сопутствующей пневмонии

• Физикальные данные:

1.Утолщение кожной складки на больной стороне

2.Ослабление голосового дрожания

3.Притупление над жидкостью

4.Тимпанит ВЫШЕ уровня жидкости

5.Ослабление дыхания над жидкостью

6.Бронхиальное дыхание над поджатым лёгким

• Синдром гнойной интоксикации:

а)гектическая температура(при отсутствии дренирования через бронх)

б)ослабление голосового дрожания

в)тахикардия, гипотония, нарушения ритма(вследствие интоксикации и энергодефицита, обусловленных действиями токсинов бактерий, продуктами распада тканей и гипоксией)

г)анемия, гипопротеинемия, протеинурия (вследствие анорексии, повышенного катаболизма, нарушения функции печени, почек, костного мозга)

д)высокий лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы (возможна лейкопения)

е)нарушение реологии крови

• Отличия клиники при различных локализациях эмпиемы :

1.Апикальная - триада Горнера, отёчность плеча, надключичной области)

2.Пристеночная(утолщение кожной складки, расширение межрёберных промежутков, ослабление дыхание и укорочение перкуторного звука над эмпиемой

3.Базальная - боли в подреберье (дифференциальная диагностика с поддиафрагмальным абсцессом)

• Дополнительные методы:

1.Плевральная пункция(несёт диагностическую и лечебную нагрузку)-верификация микроорганизма, чувствительность к антибиотикам, наличие атипических клеток, эвакуация экссудата, введение антисептиков и т.д.

2.R-диагностика(обзорная ренгенограмма, томография)

3.УЗИ (возможность визуализации и аспирации жидкостных образований до 30-50 мл «невидимых» при физикальном и рентгеновском обследованиях

4.Компьютерная томография

5.Магнитно-резонансная томография

6.Бронхоскопия

7.Торакоскопия

8.Цитологическое исследование

9.Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

• В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения.

Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.

• Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см.

10.Оптическая когерентная томография (окт).

• Новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука.

• Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции.

• Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением.

• Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому.

• 11. Плеврография

Лечение

I. Общее:

1.Дезинтоксикация

2.Улучшение реологии крови

3.Парентеральное питание 4.Антибактериальная терапия

5.Иммунокоррекция

6.Методы гравихирургии (плазмоферез

лазерное и ультрафиолетовое

облучение крови, гемосорбция ,ультрафильтрация, гемодиафильтрация и т.д.)

7.Баротерапия

8.Симптоматичесое лечение

• П.Местное лечение

1.Пункционный метод(не более 5-7 пункций и при неэффективности- переход на:

2.дренировние плевральной полости с фракционным или проточным промыванием

3.В плевральную полость после эвакуации гноя вводят:- антисептики и антибиотики, протеолитические ферменты(может сопровождаться лихорадкой вследствие всасывания продуктов распада)

• ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА

переход из местной

эмпиемы в хроническую

наблюдается в 4-20%

• Причины

1.Бронхоплевральные

свищи

2.Остаточная

плевральная полость

• Стадии:

1.до 5 мес.

2.5-12 мес. (распространение на межрёберные мышцы, на междолевую плевру)

3.Свыше 1 года(образование плевральных костей, деформация грудной клетки, ДЫХАТЕЛЬНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• КЛИНИКА

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника

ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой(с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

• Дополнительные методы исследования

-бронхография(для определения локализации бронхоплеврального свища

-ангиография(для определения состояния лёгочной паренхимы

-плеврография(для анализа остаточной плевральной полости)

• ЛЕЧЕНИЕ

Санация гнойного очага :

• дренирование полости

• декортикация и плеврэктомия

• торакопластика

• ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ(АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА)

• Нозологические формы встречающиеся,в основном, у пьяниц

• В качестве нозологических форм выделены Лаэнекком в1819 году

• Многие авторитетные хирурги (Спасокукоцкий, Бакулев и др.) считают эти заболевания формами одного и того же процесса

Абрикосов, Давыдовский, Струков, Кузин- различными заболеваниями

• Общее в картине Г и А:

• гнойно-гнилостный некроз части

лёгкого, но при Г-отсутствие отграничительной реакции ткани и, в связи с этим распространение процесса на долю или всё лёгкое, а при А имеет место отграничительная инфильтрация и в связи с этим, локализация процесса

По данным академика Колесникова наблюдается устойчи вость к антибиотикам в 87% случаев

• Патогенез:

• обтурация дренирующего бронха(аспирация, обтурация опухолью и т.д.) >коллабирование части лёгкого>

• нарушение кровообращение в данной зоне > развитие воспалительного процесса с инфицированием и некрозом

• Гангрена лёгкого Классификации:

По путям инфицирования

1.Бронхогенный

2.Гематогенный

3.Лимфогенный

4.Травматический

• По механизму действия

1.Постпневмонические(до 90% пр Стручкову)

2.Аспирационные

3.Гематогенно-эмболические

4.Обтурационные(опухолью или воспалительным процессом)

5.Посттравматические

• По распространенности

• Распространённая(не менее доли)

• Ограниченная

• По течению:

1.С острым началом

2.С постепенным нарастанием(под маской гриппа)

• По клиническим стадиям

1.Стадия лоббита - повышение температуры, озноб, боль в груди,

интоксикация

• физикальные данные: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания на зоной Г

• R исследование - массивное гомогенное затемнение

2.Стадия некроза и распада :

• гектическая температура

• гнилостный запах изо рта

• физикальные данные : тимпанит над зоной ангрены, аускультативно - ослаб ленное дыхание и влажные хрипы при пневмонии в прилегающих отделах лёгкого

• R-логически - участки просветления в зоне некроза

3.Стадия дренирования очага