хирургия_1 / Лекции / 5-5

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней № 1 Доцент А.В. Голиков

Тема лекции: Методы диагностики ЖКБ и её осложнений.

Оперативные вмешательства при ЖКБ и её осложнениях.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. Ежегодно в мире производится 2,5 млн. холецистэктомий.

Материалы:

Методы диагностики ЖКБ и её осложнений.

Дооперационные:

• Жалобы, анамнез, объективные, лабораторные данные

• УЗИ гепатобилиарной зоны

• Обзорная рентгенография

• Пероральная холецстография

• Внутривенная холеграфия

• Радионуклиидное исследование

• ФГДС с осмотром БСДК

• РПХГ

• Чрескожная гепатохолангиография

• Лапароскопическая холецистохолангиография

Интраоперационные:

• Осмотр, пальпация

• Операционная холангиоманометрия

• Операционная холангиодебетометрия

• Зондирование желчных протоков

• Холангиоскопия

• Пероральная холецистография

• Внутривенная холангиография

• РПХГ

• Антеградная холангиография

• Интраоперационная холангиография

Оперативные вмешательства при ЖКБ

• Холецистостомия

Открытая

Лапароскопическая

• Холецистэктомия

Открытая

Лапароскопическая

Холецистэктомия из мини-доступа

Оперативные вмешательства при осложнениях ЖКБ

-Эндоскопические вмешательства на БСДК - ЭПСТ с литоэкстракцией

-Холедохолитотомия с наружным дренированием

-Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой

-Билиодигестивные анастомозы

Показания и противопоказания к холецистэктомии:

Показания	Противопоказания
Желчные колики	Болезни потребления
Острый и хронический холецистит	Общие противопоказания
Эмпиема и водянка желчного пузыря	Некорригируемые нарушения свертывания крови
Перфорация, пенетрация, образование свищей
Синдром Миризи
Необходимость исключения рака желчного пузыря

Сроки операции при остром холецистите

1. Экстренная операция производится при:

Абсцедировании

Перфорации желчного пузыря

Эмпиеме желчного пузыря

Перитоните

2. Ранняя элективная операция (в течение 24-72 ч) производится при холецистите, протекающем без указанных выше осложнений

3. Отсроченные операции (после проведения в течение 4-6 дней консервативной терапии, на фоне ранее выполненной одномоментной эхосанации под УЗИ-контролем)

Холецистостомия

Холецистэктомия

Показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии

Показания	Относительные противопоказания	Абсолютные противопоказания
Камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами Хронический холецистит, протекающий с клиническими симптомами	Острый холецистит Камни общего желчного протока Сморщенный желчный пузырь Выраженное ожирение «Фарфоровый» желчный пузырь Предшествующие операции на брюшной полости Эмпиема желчного пузыря Диафрагмальные грыжи	Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем Портальная гипертензия Нарушения свертывания крови Кишечная непроходимость Перитонит Инфекции брюшной стенки Острый холангит Острый панкреатит Холангиокарцинома Синдром Миризи

Холецистэктомия из мини-доступа:

Показания для холецистэктомии из мини-доступа:

Те же, что и для открытой и лапароскопической холецистэктомии.

Противопоказания:

1. Абсолютные

Разлитой перитонит

2. Относительные: (устранение возможно вследствие отработки технических навыков)

Деструктивные формы холецистита

Осложненные формы холецистита

Выраженный перипроцесс в зоне оперативного вмешательства по данным УЗИ

Патология протоков

Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, что затрудняет использование стандартного аппарата и уменьшает доступ (расстояние от передней брюшной стенки до шейки желчного пузыря не более 10-12 си при толщине брюшной стенки не более 3 см)

Преимущества холецистэктомии из мини-доступа:

1. Метод позволяет из разреза передней брюшной стенки до 5 см с помощью специального ранорасширителя, системы зеркал и освещения выполнять холецистэктомию.

2. Течение послеоперационного периода характеризуется отсутствием болевого синдрома, послеоперационного пареза кишечника, нарушением функции внешнего дыхания.

3. С первых суток после операции больные активны, возможно обычное питание. Послеоперационный койко-день составляет в среднем 6 суток.

4. По косметическому эффекту результаты сопоставимы с видеолапароскопической холецистэктомией.

5. В клинике не отмечено летальных исходов, интраоперационных ятрогений, ранних и поздних осложнений.

Недостатки:

1. Ограниченность применения противопоказаниями.

2. Невозможность ревизии органов брюшной полости.

Возможные методы лечения камней желчных протоков

ЭРПХГ с последующей механической литотрипсией и экстракцией камней	При всех конкрементах внепеченочных протоков и потенциально удалимых конкрементов внутрипеченочных протоков
Чрескожная экстракция камней	В тех случаях, когда эндоскопическая экстракция невозможна, а риск операции слишком высок; конкременты внутрипеченочных протоков
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛТ)	Если не удается фрагментировать камни механическим способом; ущемленные камни
Электрогидравлическая литотрипсия, лазерная литотрипсия, ультразвуковая литотрипсия	Если большие размеры камней не позволяют произвести их экстракцию; если камни не удается раздробить механическим способом; ущемленные камни
Литолиз	При массивном внутрипеченочном поражении до периферических желчных протоков
Хирургическое лечение	В тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2. Майстренко Н.А., Нечай Н.И. Гепатобилиарная хирургия. С.П-б., Спецлитература, 1999 г.

3. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000 г.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. М., Медицина, 2000 г.

5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М., Медицина, 1988 г.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каркгюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М. Медицина, 1982 г.