хирургия_1 / Лекции / 5-1

Кафедра хирургических болезней № 1 Зав.каф. - профессор Иванов С.В. Тема лекции: Хронический панкреатит

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Частота хронического панкреатита в последние годы неуклонно растет и составляет по разным данным от 9 до 14% среди взрослого населения. Рост числа больных хроническим панкреатитом и кистами поджелу­дочной железы, значительные трудности диагностики, несмотря на такие эффективные методы, как ультразвуковое сканирование, компь­ютерная томография, а также трудности в выборе методов оператив­ного лечения при малой эффективности консервативной терапии тре­буют от врача серьезного изучения данной темы.

Материалы:

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный:

1. алкогольный

2. лекарственный (длительное лечение стероидными гормонами)

3. идиопатический

4. травматический (в том числе послеоперационный)

Вторичный

1. холангиогенный (холедохолитиаз, стриктура холедоха, стеноз БСДК, парапиллярный дивертикул)

2. холецистогенный

3. заболевания органов ЖКТ: язвенная болезнь (с пенетрацией в поджелудочную железу), дуоденостаз орагнический, функциональный

4. висцеральный ишемический синдром

5. инфекционный (токсоплазмоз)

• ДИАГНОСТИКА

1. БИОХИМИЯ – инсулин (вторичный диабет), амилаза, холестерин

2. УЗИ – камни, псевдокалькулез, расширение вирсунгова протока, кисты, разрастание стромы

3. R-ГРАФИЯ – кальцификаты, разворот подковы 12-ПК, состояние слизистой желудка и 12-ПК по задней стенке, дивертикулы

4. ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ – изменение со стороны БСДК, дивертикулы 12-ПК, изменения слизистой желудка и 12-ПК

5. СЦИНТИГРАФИЯ – зоны пониженной функциональной активности железы

6. КТ, ПЭТ, ОКТ, МРТ

7. СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ – состояние чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, слаборазвитая сосудистая артериальная сеть, деваскуляризированные зоны, кисты, региональная портальная гипертензия

8. РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ – камни, стриктуры, (осложнения - панкреатит)

9. ХОЛАНГИОСКОПИЯ – стеноз вирсунгова протока, холедохолитиаза

ПОМОГАЕТ НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ:

-АЛКОГОЛИЗМА

-САХАРНОГО ДИАБЕТА (КЛИНИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ГИПОФУНКЦИИ)

• Позитронно-эмиссионная томография

• В основе метода оценка клеточного метаболизма в связи с усиленным метаболизмом глюкозы в раковых клетках.

• Рабочий препарат FDG-флюородиоксиглюкоза

• Позволяет определять нарушение функции до появления структурных анатомических изменений.

• Оптическая когерентная томография

• Имеет пространственное разрешение на 2 порядка больше ультразвука.

• Черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением.

• Возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей (подобное гистологическому)

• Уровень опухолевых маркеров

• Карбогидратный антиген СА-19-9

- чувствительность 90%

- специфичность 95%

• Канцероэмбриональный антиген СЕА

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

• РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ

• БОЛЕВАЯ ФОРМА

• ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА (ПРОЯВЛЯЕТСЯ СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ).

• ПСЕВДОТУМОРОЗНАЯ ФОРМА.

ЛЕЧЕНИЕ

ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ:

• ДИЕТА – ГОЛОД

• УСТРАНЕНИЕ СПАЗМА ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ - СПАЗМОЛИТИКИ

• СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ - Н-2 БЛОКАТОРЫ, ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ, М-ХОЛИНОЛИТИКИ, АТРОПИН

• ПРЕПАРАТЫ СОМАТОСТАТИНА (САНДОСТАТИН),

• АНТИФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ - ГОРДОКС, КОНТРИКАЛ, ТРАСИЛОЛ

• ЦИТОСТАТИКИ - 5-ФТОРУЛАЦИЛ, ФТОРАФУР

• АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Т.К. КИСЛОТНЫЙ ФАКТОР ЯВЛЯЕТСЯ СТИМУЛЯТОРОМ СЕКРЕЦИИ PANCREAS)

ФАЗА РЕМИССИИ

• СИНДРОМ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - КРЕОН, ПАНЗИНОРМ, ФЕСТАЛ, ПАНКРЕАТИН, ЛИПАЗА, ЛИПАЗИМ (ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕТСЯ В ОБОЛОЧКАХ ТАК КАК ДЕЗАКТИВИРУЕТСЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТОЙ)

• ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ СЛЕДУЕТ УДЕЛИТЬ БЕЛКОВЫМ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯМ В ВИДЕ РАСТВОРОВ АМИНОКИСЛОТ—ИНФУКОЛ И Т.Д.)

• ПРИ ЛАТЕНТНОЙ И ПСЕВДОТУМОРОЗНОЙ ФОРМАХ (КОГДА НЕТ ОБОСТРЕНИЯ) СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ СТИМУЛИРУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ ПАНКРЕОЭНЗИНОМ.

• САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЖЕЛЕЗНОВОДСК)

• ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первичный панкреатит:

• вирсунготомия эндоскопическая, операционная (редкоприменяемое вмешательство, вследствие технической сложности и редкости стеноза вирсунгова протока изолированно в его устье), ЭПСТ

• панкреатоеюностомия:

а) продольная (Пестова-Джильсби)

б) терминальная (Дюваля)

• ОККЛЮЗИЯ ПРОТОКОВ PANCREAS; ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ (РЕТРОГРАДНАЯ И АНТЕГРАДНАЯ)

• ОПЕРАЦИИ НА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ – ЛЕВОСТОРОННЯЯ СПЛАНХНИКОТОМИЯ (СНЯТИЕ СПАЗМА БСДК И СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ)

• РЕЗЕКЦИИ PANCREAS

• КОРПОРОКАУДАЛЬНАЯ

• ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ

• ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ (ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ И ПРИЗНАКАХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ ПРОЦЕССА)

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ

• ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ:

- РЕТЕНЦИОННЫЕ

- ПСЕВДОКИСТЫ (СТЕНКИ КИСТЫ - САЛЬНИКОВАЯ СУМКА)

• ВРОЖДЕННЫЕ (ДЕРМОИД)

• ПАРАЗИТАРНЫЕ

• ОНКОКИСТЫ

Стадии развития кисты

• ДО 1,5 МЕСЯЦЕВ (КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ) ДО ДО 3 MEC (КOHCEPBATИBHOE ЛЕЧЕИЕ, A ПРИ НАГНОЕНИИ НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ)

• 3 МЕСЯЦА-- ГОД - ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ (ЦИСТО-ЭНТЕРО, ЦИСТОГАСТРОАНАСТОМОЗ)

• МИНИИНВАЗИВНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И СКЛЕРОХИРУРГИЯ

• БОЛЕЕ ГОДА- ВОЗМОЖНО УДАЛЕНИЕ КИСТЫ.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ КЛАССИФИКАЦИИ

• ЛОЖНЫЕ - НАЛИЧИЕ СЕКВЕСТРОВ TКAHИ PANCREAS ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗA

• ИСТИННЫЕ СВИЩИ - ПРИ ПОВРЕЖДЕВИИ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ PANCREAS

• НАРУЖНЫЕ

• ВНУТРЕННИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

• РЕЗЕКЦИЯ СВИЩА (КАК ПРАВИЛО МАЛОЭФФЕКТИВНА)

• РЕЗЕКЦИЯ PANCREAS (ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ХBOCTE ИЛИ TEЛЕ PANCREAS)

• АНАСТОМОЗЫ С ПОЛЫМИ ОРГАНАМИ

• ВТОРИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

• (В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА): ПРИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С ДРЕНИРОВАНИЕМ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ

• ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:

• БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

• ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ

• ВТОРИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ПРИ 3AБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ:

• ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ВАГОТОМИЯ В РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЯХ,

• ДУОДЕНОСТАЗ – ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЯ, ОПЕРАЦИЯ СТРОНГА (НИЗВЕДЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНО-ТОНКОКИШЕЧНОГО ИЗГИБА)

• ДИВЕРТИКУЛЫ (ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДО 40 %)

А) РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ (ГЕПАТИКО-ДУОДЕНО ИЛИ -ЕЮНОСТОМИЯ)

Б) ВЫКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПАССАЖА ПИЩИ DUODENUM

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., Медицина, 1995.

3. Питер А.Бэнкс. Панкреатит (перевод с английского).М., 1982

4. Данилов М.В. с соавт. Заболевания поджелудочной железы. М., 1995