хирургия_1 / Лекции / 5-10

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней № 1 Зав.кафедрой - профессор Иванов С.В. Тема лекции: Острая артериальная непроходимость

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Клиническая практика последних десятилетий свидетельствует о продолжающемся нарастании количества тромбозов и эмболий ма­гистральных сосудов. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение во многом определяют сохраняющуюся летальность - от 20 до 35 процентов и большое количество ампутаций конечностей - до 20 % у больных с этой ургентной сосудистой патологией. Поэтому твердое усвоение основных современных принципов диагностики и лечения тромбозов и эмболий магистральных сосудов является актуальной за­дачей в клинической подготовке врача.

Материалы:

Тромбозы и эмболии магистральных артерий

Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения, обозначают термином «острая артериальная непроходимость».

Разновидности эмболии

• жировая

• воздушная

• газовая

• тканевая

• паразитарная

• тромбоэмболия

• инородными телами

Причины эмболии

• Ревматический порок сердца (40%)

• Мерцательная аритмия

• Острый инфаркт миокарда

• Диффузный и постинфарктный кардиосклероз

• Острые и хронические аневризмы левого желудочка, аорты.

Частота возникновения эмболии

• Висцеральные ветви брюшной аорты - 40%

• Артерии головного мозга - 35%

• Бифуркация аорты и артерии конечностей - 25% (одиночные и множественные).

Степени ишемии по В.С. Савельеву

• ИН – «ишемия напряжения»

• I а – онемение , похолодание, парестезии

• I 6 – то же + болевой синдром

• II а – парез конечности

• II б – плегия конечности

• III а – субфасциальный отек конечности

• III б – парциальная контрактура конечности

• III в – тотальная контрактура конечности

Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности

Клиническая картина

Эмболия:

Острая боль, постоянная, распространяющаяся на весь дистальный, от места окклюзии, отдел конечности.

• Специальные инструментальные методы исследования

служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока, степени ишемии тканей.

• РВГ

• Триплексное ангиосканирование

• Специальные инструментальные методы исследования

Ангиография показана:

• при неясной клинической картине заболевания

• при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств

• с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости

• в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии

• интраоперационно при сомнении в адекватности эмболэктомий

• после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Ангиографические признаки эмболии

• Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий

• Коллатерали очень слабо выражены

• При тромбозе магистральных артерий

• Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.

• Боль не столь интенсивна

• Похолодание конечности на 2-3°, мышечная слабость.

• Гиперестезия

• Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии

• Все различия клинической картины тромбозов и эмболии обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий и развитое коллатеральной кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения.

Лечение

• Гепарин(30000Ед в сутки), фраксипарин, клексан.

• Реополиглюкин - 10мл/кг

• Регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептаза, целиаза, авелизин, актелизе и др.) Эффективна в течение 7 суток от момента заболевания.

• Катетеризация центральной вены для проведения трансфузии

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ

1. Введение гепарина 6 раз в сутки п\к или в\в.

2. Непрерывная гепарина через инфузомат.

3. 6 раз в сутки осуществлять контроль свертываемости и АЧТВ для поддержания оптимального состояния системы гемокоагуляции – 12-14 минут (АЧТВ – в 2 раза больше нормы).

4. Постепенная отмена препарата с уменьшением дозы и частоты введения.

5. По окончании гепаринотерапии – перевод больного на непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан).

• Дезаггреганты (аспирин, клопидогрел)

• Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ортофен, мовалис)

• Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)

• Острые нарушения мезентериального кровообращения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Степень ишемии	Тактика лечения
	Эмболия	Тромбоз
ИН	Экстренная эмболэктомия (в условиях специализированного отделения)	Комплексное консервативное лечение, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IА	Экстренная эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение – 7 суток, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IБ	Экстренная эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение 3 суток, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IIА	Экстренная эмболэктомия	Комплексное консервативное лечение 1 сутки, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции
IIБ	Экстренная эмболэктомия	Экстренная тромбэктомия
IIIА	Экстренная эмболэктомия + фасциотомия	Экстренная тромбэктомия+фасциотомия
IIIБ	Экстренная эмболэктомия + фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация)	Экстренная тромбэктомия+фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация)
IIIВ	Первичная ампутация	Первичная ампутация

Причины:

• Эмболия брыжеечных сосудов, основным источником которой является пристеночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардиосклерозе и др.

• тромбоз брыжеечных вен : восходящий (первичный), нисходящий (вторичный)

• Острые нарушения мезентериального кровообращения

Причиной первичного тромбоза являются флебиты брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает, в основном, при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Стадии

• Ишемия

• Инфаркт

• Перитонит

Клиника

В стадии ишемии:

• Резкие мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром панкреатите.

Наркотики не снимают боль!

• Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.

• Мышцы не напряжены, но пальпация болезненна. Перистальтика обычная.

В стадии инфаркта

• Боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и учащается рвота.

• Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.

• Перистальтика не выслушивается

В стадии перитонита

• Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита

Диагностика

• Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся ни при одном из заболеваний органов брюшной полости. Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.

• УЗИ

• Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании

• Дилятированные петли кишки

• Утолщение стенки пораженной кишки

• Наличие жидкости в петлях кишки

• Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните

• Лапароскопия. Позволяет установить диагноз на ранних стадиях заболевания.

• В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу и латеральных каналах - жидкость, кишечник тусклый с местами кровоизлияний.

• При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки кишки.

Лечение

Надеяться на благоприятный исход можно лишь после радикальных оперативных вмешательств.

Радикальные операции сводятся к :

• Реваскуляризации брыжеечных артерий

• Резекции кишечника

• Сочетании этих операций

• Эмбол- и тромбэктомия

• Протезирование

• При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.

2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.

3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.

4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.