хирургия_1 / Лекции / 5-6

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней №1

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Лектор: ПРОФЕССОР ОХОТНИКОВ О.И.

Тема лекции: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: В настоящее время в мире хирургическому лечению ИБС отводится главенствующее значение. При этом частота рецидивов заболеванияуменьшилась, а продолжительность жизни прогрессивно увеличивается.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИБС

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС), принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г., обозначает патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Под ишемической (коронарной) болезнью сердца понимается атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее к коронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов (инфарктов), склероза миокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

Этиология ИБС

• Атеросклероз коронарных артерий;

• Спазм коронарных артерий;

• Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;

• Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);

• Анемия различных этиологий.

Факторы риска ИБС

• Возраст

  • Для мужчин >45 лет

  • Для женщин >55 лет или более молодой возраст в случае ранней менопаузы и отсутствия заместительной терапии эстрогенами

• Наследственность Случаи раннего развития ИБС в семье (документированный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца, дяди, брата или сына или - в возрасте до 65 лет у матери, тети, сестры или дочери)

• Курение

• Артериальная гипертензия Артериальное давление >140/90 мм Hg или же прием гипотензивных препаратов

• Низкий уровень холестерина ЛПВП <35мг/дл (0,90 ммоль/л)

• Сахарный диабет

• Избыточная масса тела (ожирение)

• Гипотиреоз

• Гиподинамия

• Психоэммоциональные перенапряжения (хронический стресс)

• Особенности личностного поведения

Классификация ИБС (ВОЗ, ВКНЦ 1979 г.)

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

Стенокардия:

• стенокардия напряжения;

  • впервые возникшая;

  • стабильная стенокардия (с указанием функционального класса I-IV);

  • прогрессирующая стенокардия;

• спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала);

Инфаркт миокарда:

• крупноочаговый (трансмуральный);

• мелкоочаговый;

Постинфарктный кардиосклероз;

Нарушения сердечного ритма и проводимости;

Сердечная недостаточность.

Инструментальная диагностика ИБС

• ЭКГ

• Стресс-тест под контролем ЭКГ

• Холтеровское мониторирование

• Эхокардиография

• Стресс-эхокардиография (с добутамином)

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда

• Радионуклидная ангиография

• Коронарография

ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА

• при длительной тяжелой ишемии миокарда – необратимое ишемическое повреждение с его клиническим проявлением в виде инфаркта миокарда;

• при кратковременном периоде ишемии – быстрое и полное восстановление функции миокарда с его клиническим проявлением в виде приступов стенокардии.

• при тяжелой острой ишемии миокарда – пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции - «оглушение миокарда»

• при хронической ишемии миокарда – стойкое снижение функции левого желудочка - «гибернация миокарда»

Показания к коронарографии

• Тяжелая стабильная стенокардия (класс III), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;

• Хроническая стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;

• Хроническая стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;

• Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства

• Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;

• Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;

• Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения.

Критическое трёхсосудистое поражение

Хирургическая анатомия коронарных артерий сердца

• Левая коронарная артерия

• стенка левого желудочка

• передние 2/3 межжелудочковой перегородки

• папиллярные мышцы левого желудочка

• левое предсердие

• лёгочная артерия

• частично-синоаурикулярный узел

• Правая коронарная артерия

• правый желудочек

• правое предсердие

• папиллярные мышцы правого желудочка

• задняя 1/3 межжелудочковой перегородки

• синоаурикулярный узел

• стенка аорты

• стенка ВПВ

Источники кровоснабжения миокарда

• Миокардиальные капилляры

• Миокардиальные синусоиды

• Сосуды Вьессана-Тебезия

По данным ВОЗ потребность оперативной реваскуляризации миокарда с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее

400 на 1 млн

населения в год.

История хирургического лечения ИБС

• Операции, направленные на устранение стенокардии, воздействием на афферентные пути сердца, удаление симпатических стволов (узлов) – T. Jornesco (1916), пересечением задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M. Fauteux (1946).

• H. Blumgart в 1933 г использовал тиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией.

• Исходя из представления о необходимости создания дополнительного источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда, предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.

• 1937 г. L. O’Shaughnegsy использовал тканевый трансплантант -лоскут сальника на ножке для реваскуляризации миокарда.

• 1939 г. D. Fieschi. предложил перевязку внутренних грудных артерий для стимуляции окольного кровообращения в миокарде

• 1957 г. С.Bailey предложил эндартерэктомию из коронарной артерии

• 1962 г D. Sabiston выполняетпервое обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии

• 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены.

• 1964 В.И. Колесов внедрил маммарно-коронарный анастомоз, предложенный в 1953 г. В.П.Демиховым

• История хирургического лечения ИБС (современный этап)

• 1967 г. R.Favoloro операция аутовенозного АКШ

• 1973 A.Carpenter использовал лучевую артерию для АКШ

• 1974 г.H.Barner использование обеих маммарных артерий для реваскуляризации миокарда

• 1987 множественные сообщения об использовании ПЖСА в коронарной хирургии

• 1990 использование нижней эпигастральной артерии в виде свободного шунта

Современная хирургия ИБС

• транслюминарная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий;

• маммарно-коронарный анастомоз;

• аортокоронарное шунтирование;

• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда

• эндартерэктомия из венечных артерий;

• периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;

• трансплантация сердца.

• Отбор кандидатов на хирургическую реваскуляризацию

• «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;

• условно-операбельные больные – с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;

• неоперабельные – больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.

• Методы прямой реваскуляризации миокарда

• Стандартная операция АКШ

• АКШ без использования ИК (OPCAB)

• Минимально-инвазивное коронарное шунтирование

• МИКШ и ангиопластика (гибридная реваскуляризация)

• Коронарное шунтирование “оконным” доступом (“port-access”)

АКШ

OPAKB

PORT-ACCESS

История коронарокрдиопластики и стентирования коронарных артерий

• 1964 Ch.Dotter и M.Judkins чрескожное чреспросветное бужирование просвета сосуда

• 1977 A.Gruentzig первая в мире баллонная коронарокардиопластика

• 1982 В.Х.Рабкин первая коронарная ангиопластика в СССР

• 1985 C.Gianturco протезирование сосудов саморасширяющимися стальными спиралями

• 1985 J. Palmaz применение баллон-расширяющихся стентов сетчатого дизайна

• 1986 J. Puel первая процедура интракоронарной имплантации стента в клинике

• 1993 А.М.Бабунашвили первая в России имплантация интракоронарного баллон-расширяющегося стента

Коронарная ангиопластика (механизм)

• Раздавливание и механическое сжатие массы атеросклеротической бляшки

• Растяжение сосудистой стенки

ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ КОРОНАРОАНГИОПЛАСТИКИ

• Острая окклюзия просвета артерии на месте баллонной дилятации (2-10%)

• Высокая частота рестенозов в отдалённом

постманипуляционном периоде (30-56%)

• Риск кардиальных осложнений ангиопластики при остром тромбозе

• Летальность – 0,7%

• Острый инфаркт миокарда – 3,5 %

• Экстренное АКШ – 4,5%

Механизм коронарного стентирования

• Интракоронарный стент

Стентирование правой коронарной артерии

• Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Критерии успешного стентирования коронарных артерий

• Коронарография

• Интракоронарный ультразвук

• Интракоронарный допплер

Осложнения коронарного стентирования

• Острая окклюзия просвета стентированной артерии (0,5-5,4%)

• Частота рестенозов в отдалённом постманипуляционном периоде (4,3-23,4%)

• Риск кардиальных осложнений коронарного стентирования при остром тромбозе

• Летальность 7-19%

• Острый инфаркт миокарда 57-85%

• Экстренное АКШ 30-44%

Будущее стентов и стентирования

• Разработка стентов с гидрофильным покрытием

• Использование стентов с радиоактивным покрытием

• Использование стентов с лекарственным покрытием

• Использование биоабсорбирующихся стентов

• Разработка временных стентов

• Оптимизация дизайна стентов

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.

2. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.

3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.

4. Кохан Е.П., Заварин И.К. Избранные лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.