хирургия_1 / Лекции / 5-17

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней №1

Зав.каф. профессор Иванов С.В.

Тема лекции: ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Язвеннной болезнью страдает около 12% населения планеты, из них осложнения наблюдаются в 4-5% случаев.

Материалы:

• ВАЖНЕЙШИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

• Пептический фактор

• Helicobacter Pylori

• КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Этиологическая

1.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки составляет около 75% причин гастродуоденальных кровотечений.

2.Острые язвы:

-лекарственные при применении аспирина, длительном использовании стероидных препаратов)

-стрессовые(при ожоговой болезни, перитоните, инфаркте)

-эндокринные(синдром Золингера-Эллисона)

-заболевания органов и систем (цирроз печени, уремия)

• ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ:

Неязвенные кровотечения.

1.Варикозное расширение вен пищевода и кардии. 2.Ущемлённые параэзофагальные грыжи(с некрозом стенки желудка).

3.Синдром Меллори-Вейса.

4.Эрозивный гастрит, эзофагит. дуоденит).

5.Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (с распадом)

6.Дивертикулы пищевода и 12-перстной кишки при осложнении дивертикулитом)

7.Болезни сосудов (болезнь Ослера, узелковый периартериит).

8.Болезни крови (Шенлейн-Геноха, гемофилия и т.д.).

• ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ:

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

• I .Легкая - дефицит ОЦК 20%, Р 100 в 1 мин, АД 90/60 (можно не компенсировать кровопотерю)

• 2.Средней тяжести - дефицит ОЦК от 20% до 30% Р 120 в 1 мин, АД 80/50 (кровопотеря около 1,5 литров).

• З. Тяжёлая - дефицит ОЦК>30%,Р>140 в 1 мин, АД 60/0 во 2 и 3 стадиях обязательна субституционная терапия.

Степень активности ГДК по J.Forrest, 1987.

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное

кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное

кровотечение; подтекание из-под сгустка.

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне

язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ(РДС)

• 1.фаза - при нормальном газообмене происходит ускоренный вывод углекислого газа из организма, вследствие чего возникает алкалоз.

• 2.фаза -легочный шунт достигает 10-15%,парциальное давление кислорода 70-75 мм, положительная проба Уленбрука (при вдыхании чистого кислорода парциальное давление кислорода в крови нарастает медленно, а при прекращении вдыхания быстро падает),одышка.

• первые две фазы - доклинические

• З.фаза -лёгочный шунт достигает 30%,РН-норма за счёт того, что на алкалоз, связанный с усиленным выведением углекислого газа из крови накладывается метаболический ацидоз, имеется клиника отёка лёгкого, рентгенологически- так же отёк лёгких.

НЕОБХОДИМ ПЕРЕХОД НА ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ

• 4.фаза - длится, как правило, несколько часов, заканчиваясь смертью

-признаком начала 4-й фазы является нарастание парциального давления углекислого газа в крови, повышение уровня ацидоза, выраженная гипоксия, нарастание клиники отёка лёгких, рентгенологически легкие приобретают вид бабочки(крылья ангела смерти).

Задачи диагностики

• установление факта кровотечения

• продолжается кровотечение или нет

• локализация кровотечения и характер (профузное, капиллярное, артериальное венозное)

• Исследование «красной крови» указывает на анемию

• Следует учитывать, что при остановленном кровотечении через 24-48 часов возможно продолжение снижения показателей в результате гемодилюции

• При отсутствии ФГДС – желудочный зонд

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эзофагогастродуоденоскопия

ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩИМ МЕТОДОМ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

• -несёт не только диагностическую, но и лечебную нагрузку (заклеивание язвы, обработка ее спиртом, иньекция норадреналина под язву, диатермокоагуляция, в том числе аргоновым лазером и т.д.).

• Наложение клипсы на кровоточащий сосуд

• Эндоскопическая экстерриторизация язвы степлером

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• 1 .Деформация шейного отдела позвоночника.

• 2.Нарушения мозгового кровообращения

• З. Агональное состояние.

R – графия желудка и 12-перстной кишки

ЛЕЧЕНИЕ

• 1 Голод.

• 2.Постельный режим.

• З. Инфузионная терапия:

а)субституция –замещение: эритроцитарная масса (гем. < 70г/л; гематокр. < 25%; эритр < 2.0), препараты крови, плазма, перфторуглероды.

4. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острых язвах – м -холинолитики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды.

• ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При кровотечении из варикозно- расширенных вен пищевода 15-20 ед питуитрина:

1. Зонд Блекмора

2. интраорганная перевязка вен пищевода и кардиального отдела желудка (операция Таннера)

3. Миниинвазивные эндоскопические методы (коагуляция аргоновым лазером, клипирование, эндовазальная полимеризация )

4. портокавальное шунтирование,

• Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

Стабильным остается уровень послеоперационной летальности - около 10%.

Внедрение в широкую клиническую практику современной техники, позволяющей проводить остановку кровотечения селективной эмболизацией сосудов, появление новых поколений противоязвенных и гемостатических средств, совершенствование методов консервативного лечения пациентов с язвенной болезнью склоняют чашу весов в пользу активно-выжидательной тактики.

• Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

• Авторы отмечают, что «операции отчаяния», которые выполняют на фоне рецидива тяжелого кровотечения, приводят к гибели до 45% больных.

• Вместе с тем срочная операция (на следующий день от момента поступления) сопровождается 5% летальностью.

• ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Желудок и 12-перстная кишка:

а)паллиативные операции:

• -прошивание в ране кровоточащего сосуда,

• -иссечение язвы

б)радикальные операции:

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2. В.П.Петров, И.А.Ерюхин, И.С.Шемякин "Кровотечения при за­болеваниях пищеварительного тракта", М., 1987.

3. Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 1995

4. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н. Желудочно-кишеч­ные кровотечения и фиброэндоскопия. М., 1977

5. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Л., 1974

6. Поташов Л.В., Алиев М.А., Седов В.М., Нурмаков А.Ж., Зай­цев В.Т. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев "Здоровье", 1989.

7. В.С.Савельев с соавт., 2003г. М., Медиа-Медика.

50 лекций по хирургии.