хирургия_1 / Лекции / 5-12

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней №1

Профессор Охотников О.И.

Тема лекции: Лучевая диапевтика при синдроме механической желтухи

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. Ежегодно в мире производится 2,5 млн. холецистэктомий. Механическая желтуха наблюдается у 1-3% населения.

Материалы:

Вопросы для ответа при обследовании пациента с синдромом желтухи

- Является ли желтуха механической ?

- Каков уровень обструкции желчного дерева ?

- Какова причина обструкции ?

Лабораторная диагностика механической желтухи

- Гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции

- Высокий уровень щелочной фосфатазы

- Нормальные или субнормальные показатели трансаминаз

Лучевая диагностика механической желтухи

УЗИ

МРТ-холангиография

РПХГ

Дилятация желчного дерева

Уровни обструкции желчного дерева

1. Внутрипечёночная обструкция

2. Высокая внепечёночная обструкция

3. Проксимальная обструкция холедоха

4. Дистальная обструкция холедоха

Внутрипечёночная обструкция

Высокий внепечёночный блок

T-r - опухоль Клацкина

Дистальный блок холедоха

Непосредственная причина желтухи

Холедохолитиаз

Cbd –холедох

Рак головки поджелудочной железы

Киста головки поджелудочной железы

Типы желчной гипертензии

1 тип –дилятация внепечёночных желчных протоков

2 тип – дилятация внепечёночных желчных протоков и желчного пузыря и внутрипечёночных желчных ходов I-II порядка

3 тип – дилятация внутрипечёночных желчных ходов выше II порядка

Синдром механической желтухи является вариантом хирургической патологии, требующим неотложной декомпрессии

Опасности механической желтухи

- Холангит, абсцессы печени, абдоминальный сепсис, бактериально-токсический шок

- Печёночно-почечная недостаточность

Факторы, предрасполагающие развитие холангита

1. Билиарная гипертензия

2. Вирулентная инфекция

3. Повреждение слизистой оболочки желчных путей

4. Холангиогенные абсцессы печени на фоне билиарной гипертензии

Способы билиарной декомпрессии

1. Ретроградный – эндоскопический трансдуоденальный (ЭПСТ)

2. Антеградный чреспечёночный

3. ЧЧХС (чрескожная чреспечёночная холангиостомия)

4. ЧЧМХС (чрескожная чреспечёночная микрохолецистостомия)

5. Лапароскопическая холецистостомия

6. Операционная (традиционная) декомпрессия

Билиарная декомпрессия должна быть достигнута наименее травматичным, безопасным и прогнозируемым методом

Антеградный доступ в желчное дерево

- 2-3 тип билиарной гипертензии

- Проксимальный блок желчеоттока

ЧЧХС

Антеградная холангиография при ЧЧХС

Холецистохолангиография при ЧЧМХС

Ретроградный доступ в желчное дерево

1. 1 тип желчной гипертензии

2. Дистальный уровень окклюзии желчного дерева в сочетании с признаками острой интрапанкреатической гипертензии (острая блокада БСДК)

РПХГ

Устранение причины механической желтухи

ЧЧХС + ЭПСТ+литоэкстракция

ЧЧХС+холедохолитотомия+холедохо-еюностомия

ЧЧХС+холедохолитотомия+ХДА

ЧЧХС + наружно-внутреннее стентирование общего печёночного протока

Эндобилиарное стентирование

Киста pancreas

Соно-диапевтический алгоритм при синдроме механической желтухи

УЗИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

Нет ретенции Ретенция билиарного тракта

1 тип 2 тип 3 тип

РПХГ ЧЧМХС ЧЧХС

Уточнение причины билиарной обструкции и её устранание

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Гальперин Э.И. и др. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. – М., 1987.

2. Каримов М.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф. и др. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни. //Хирургия. – 2000. -№10. – С. 24-28.

3. Лотов А.Н., Кондрашин С.А., Заволнов В.Л. и др. Диагностические и лечебные процедуры под УЗИ-контролем у больных механической желтухой. //Хирургия. – 1996. -№3. –С. 57-58.

4. Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Максимова В.В. Показания к микрохолецистостомии под контролем ультразвука. //Хирургия. – 1997.- №1. –С. 68-71.

5. Королев Б.А., Пиковский Д.ПЛ. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина, 1990. – 240с.

6. Кониашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. – М.: Медицина, 1971.

7. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. – М.: Медицина, 1998.

8. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. – СПб., 1999.

9. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза. – Белгород, 2000.

10. Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. – Киев, 1993.