Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней № 1 Доцент а.В. Голиков

Тема лекции: Ошибки, опасности, осложнения в хирургии ЖКБ и её осложнений.

Постхолецистэктомический синдром.

Хирургическая тактика при механической желтухе.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни продолжает оставаться актуальной на протяжении века, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. Ежегодно в мире производится 2,5 млн. холецистэктомий. Постхолецистэктомический синдром наблюдается у 1-3% населения.

Материалы:

Осложнения диагностики и лечения ЖКБ.

1. Реакция на введение контрастного вещества

2. Осложнения, связанные с проведением РПХГ

3. Осложнения, связанные с проведением ЭПСТ

4. Осложнения, связанные с проведением ревизии желчных путей, пункционной и интраоперационной холангиографии

5. Осложнения, связанные с оперативным пособием

6. Ошибки при установлении показаний к операции и её выполнении

7. Ошибки в проведении операции связанные с недостаточным знанием анатомии

8. Ошибки в проведении операции, связанные с недостаточной организацией операционной

9. Отсутствие опыта у хирурга и несоблюдение технических приемов

Причины повреждения общего и правого печёночного протоков:

1. Кровотечение из пузырной или печеночной артерии

2. Ошибочные действия хирурга в области впадения пузырного протока в общий желчный проток

3. Аномалии желчных протоков и сосудов, нераспознанные своевременно

Пути предупреждения осложнений

1. Не пересекать и не лигировать пузырный проток, не установив место его впадения в общий печеночный проток и не проследив ход последнего к воротам печени

2. Не производить остановку кровотечения в воротах печени «слепым способом» в «луже крови»

3. Помнить о многочисленных анатомических вариантах строения печеночных протоков, до выполнения любых манипуляций на них произвести операционную холангиографию

Частота развития высоких стриктур желчных протоков

• После стандартной холецистэктомии 0,1-0,2% случаев

• После видеолапароскопической холецистэктомии 0,3-1,4% случаев

• После повреждения желчных путей

5-10% случаев

• После трансплантации печени

10-30% случаев

Послеоперационная летальность при хирургическом лечении стриктур желчных протоков - до 8%, частота осложнений

20-30%

Путь хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков тернист. Необходимо постоянно анализировать причины неудач и искать новые пути для преодоления трудностей. Проф. Э.И. Гальперин

"+2" культя неизмененного общего печеночного протока (ОПП) более 2 см. "+1"культя ОПП - 1 - 2 см. "О" культя ОПП - 0 - 1 см, "-1" культи ОПП нет, но сохранен верхнезадний свод конфлюэнса гепатикохоладоха. "-2 " зона конфлюэнса гепатикохоледоха разрушена, сохранены культи долевых протоков "-3" переход рубцового процесса на субдолевые протоки Bismuth, Гальперин Э.И., 1992 год

Особенности повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии

• Преобладание «малых» повреждений

• Среди «больших» повреждений - преобладание «высокой» травмы на уровне бифуркации и выше

• Высокая частота термических «прогрессирующих» повреждений

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОСТОМИЯ ПРИ РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЕ ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА

Современная концепция хирургии операционной травмы желчных протоков - этапное лечение

Первый этап – подготовительный (диапевтический):

• чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

• эндобилиарная санация желчных протоков;

• эктракорпоральное билиодигестивное шунтирование.

Предоперационная подготовка и объективизация сроков ее

Второй этап - реконструктивно-восстановительная операция:

• отказ от восстановительной хирургии при «больших» повреждениях и переход на методы реконструкции;

• методом выбора реконструкции желчеоттока считаем билиоеюнальное соустье с выключенной до 70- 80 см петлей по Ру;

• сокращение до минимума методов каркасного дренирования и переход на технику прецизионного билиодигестивного шва.

Меры профилактики повреждений желчных протоков

• полноценное дооперационное обследование и раннее оперативное лечение неосложненной желчно-каменной болезни

• широкое применение малоинвазивных инструментальных вмешательств при осложнениях ЖКБ (острый холецистит и панкреатит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит)

• рациональный выбор оперативного доступа и технологии оперирования

• своевременное расширение доступа, либо переход к лапаротомии при выполнении операций из “малых” доступов

• выполнение операции на желчных путях бригадой высококвалифицированных хирургов с обязательным участием в операции хирурга, владеющего всем спектром вмешательств на желчевыводящей системе, особенно при освоении новых т.н. “малых” доступов.

• строгое соблюдение общепринятых рекомендаций по выходу из сложных и опасных ситуаций по ходу операции

Постхолецистэктомический синдром

1. Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и БСДК, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз БСДК)

2. Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (травматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз)

3. Заболевания гепатобилиарнопанкреатической системы, во многом связанные с ЖКБ (хронический панкреатит, хронический гепатит, гастрит идр.) и не прошедшие после холецистэктомии.

4. Заболевания других органов и систем, не связанные с билиарной системой и, конечно, с холецистэктомией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, спастический колит, диафрагмальная грыжа, почечнокаменная болезнь, психостения)