хирургия_1 / Лекции / 5-4

Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней № 1 Доцент А.В. Голиков

Тема лекции: Холангит.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Холангит встречается у 0,5-4% населения.

Материалы:

Термином «холангит» обозначают воспалительный процесс в желчевыводящих протоках. Гнойный холангит - комплекс органических и функциональных, общих и местных патологических изменений в организме возникающих на фоне холестаза в результате развития инфекционного процесса в желчных протоках. (С.А. Шалимов)

Факторы развития холангита

1. Желчная гипертензия

2. Инфекционный компонент

3. Повреждение слизистой холедоха

Схема патогенеза острого холангита Желчная гипертензия в условиях билиарной обструкции ↓ Холестаз ↓ Нарушение функции печени ↓ Рефлюкс желчи в кровь ↓ ↓ ↓ Холемия Бактериемия Токсемия ↓ ↓ ↓ Бактериальный сепсис ↓ Внутриклеточное абсцедирование ↓ Печеночно-почечная недостаточность ↓ Бактериально-токсический шок

Классификация холангитов.

По этиологии:

1. Бактериальный

2. Гельминтозный

3. Токсический и токсико-аллергический

4. Вирусный

5. Аутоиммунный

По клиническому течению:

1. Острый гнойный

2. Гнойно-септический

3. Хронический

4. Хронический рецидивирующий

По патогенезу:

1. Первичный (билиарный, гельминтозный, аутоиммунный)

2. Вторичный

- на почве подпеченочного холестаза

- камни гепатикохоледоха

- рубцовые и воспалительные стриктуры желчных протоков и БСДК

- злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатикохоледоха или БСДК

- панкреатит со сдавлением холедоха

- на почве заболеваний без подпеченочного холестаза

- билиодигестивные анастомозы или свищи

- недостаточность сфинктера Одди

- послеоперационный холангит

- холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени

- дуоденостаз

По характеру воспаления:

1. Катаральный

2. Гнойный

3. Фибринозно-гнойный

По распространенности процесса:

1. Ограниченной воспаление магистральных желчных путей

2. Восходящий холангит

3. Ангиохолангит

4. Холангиогенный гепатит

По характеру осложнений:

1. Абсцессы печени

2. Некроз и перфорация холедоха

3. Сепсис с внепеченочными гнойными осложнениями

4. Бактериально-токсический шок

5. Острая почечная недостаточность

Факторы риска развития холангита (В.И. Вечерко, В.Д Хацко)

Пожилой возраст с длительным анамнезом заболевания (36,4%)

Перенесенные операции (23.6%)

Сахарный диабет (6.3%)

Ожирение (28.1 %)

Гипо или ахлоргидрия в желудке (15.4%)

Кишечный дисбактериоз (10.6%)

Дивертикул двенадцатиперстной кишки (2.3%)

Пузырно-ободочный свищ (1.2%)

Рубцовые стриктуры ,камни и обтурированные дренажи желчных протоков (37.9%)

Длительное наружное дренирование гепатикохоледоха (11.8%)

Механическая желтуха с длительностью более 1 месяца (39.2%)

«Отключенный» желчный пузырь при высокой температуре тела (11.6%)

Предшествующее лечение иммуносупрессорами и аминогликозидами (4.1%)

Тесты факторов риска при холангите

Гипербилирубинемия (более 40 мкмоль/л)

Повышение активности ACT и АЛТ выше 14,5 Ед.

Гипопротеинемия (менее 55 г/л)

Диспротеинемия (отношение индекса альбумины / глобулины - 1,5)

ПТИ ниже70%.

Лейкоцитоз выше 10000 в мм3

Анемия (гемоглобин ниже 70 г/л)

Повышение содержания мочевины в крови (выше 30 ммоль/л)

Бактериохолия (свыше 1000000 мт/л)

Концентрация молекул средней массы выше 0,6

Снижение уровня витамина Е при увеличении продуктов перикисного окисления липидов

Снижение уровня Т-лимфоцитов на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов

Высокое содержание иммуноглобулина М и низкие показатели содержания иммуноглобулинов G

При наличии 4 факторов риска прогноз неблагоприятный, летальность достигает 50-80 %.

Стадии клинического течения холангита

1 стадия

- гипертермия

- озноб

- боли в животе

- диспептические расстройства

2 стадия

- нарушение функции печени

- увеличение печени

- спленомегалия

- абсцесс печени

3 стадия

- печеночная недостаточность

- гепаторенальный синдром

- изменения со стороны сердца и сосудов

- коллапс

- присоединение панкреатита

4 стадия

- печеночно-почечная недостаточность

- кома

- вторичный иммунодефицит

Диагностическо-лечебный алгоритм при остром холангите

Клинические и лабораторные данные триада Шарко

↓ ↓

Осложненное течение Неосложненное течение

↓ ↓

УЗИ-исследование

↓ ↓

Желчная гипертензия Деструктивный холецистит ↓ ↓ ↓ Билиарный панкреонекроз, 3ст Отсутствует I типа II-III типа ↓

↓ ↓ ↓ Срочные открытые операции:

Дообследование ФГДС ЭПСТ Диапевтика холецистэктомия,

↓ холедохолитотомия, ↓ наружное дренирование

РПХГ по показаниям Литоэкстракция Литолапаксия

↓ ↓

↓ Литоэкстракция

↓ ↓

Плановая холецистэктомия

Билиодигестивные анастомозы

ЭПСТ

Литоэкстракция

Варианты декомпрессии желчных путей а) ЧЧХС б)ЧЧМХС

Чрескожная холедохостомия под УЗИ-контролем

Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия по Керу

Консервативное лечение

1. Адекватное обезболивание, введение спазмолитических препаратов.

2. Ежедневное введение в дренаж растворов 0,01% хлоргексидина, 0,5% диоксидина (при постоянном бактериологическом контроле.)

3. Рациональная антибактериальная терапия после ликвидации желчной гипертензии (цефалоспорины III поколения, метрогил, эфлоран), включая эндолимфатическое введение.

4. Интенсивная инфузионная терапия (2,5-4 л в сутки с учетом потери желчи)

5. Активные методы детоксикации (лимфо- и гемосорбция, дискретный и мембранный плазмаферез, УФОК, баротерапия.

6. Иммунокоррекция (Т-активин, эндолимфатическое введение тималина и др)

7. Внутрибрюшной электрофорез лекарственных препаратов

8. Регионарная, общая и сочетанная лазеротерапия.

9. Профилактика печеночной недостаточности антиоксидантами (витамин Е, мефоксин). Введение гепатопротекторов.

Острый гнойный холангит – тяжелое осложнение патологии желчевыводящих путей, требующее своевременной диагностики и срочного, оптимального по объему оперативного вмешательства на фоне интенсивной терапии. Комплексные мероприятия способствуют более быстрому купированию воспалительного процесса после эндоскопической или малоинвазивной коррекции имеющейся патологии и создают оптимальные условия для выполнения радикальной операции.

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1. Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2. Майстренко Н.А., Нечай Н.И. Гепатобилиарная хирургия. С.П-б., Спецлитература, 1999 г.

3. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000 г.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. М., Медицина, 2000 г.

5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М., Медицина, 1988 г.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каркгюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М. Медицина, 1982 г.