Инструментальные методы исследования.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ).

Используются методики с эффектом Доплера и различные их модификации в виде внутрисосудистой ультразвуковой визуализации, количественного цветового доплеровского исследования, энергетического Доплера, контрастного ультразвукового исследования. Перспективными являются дуплексный и триплексный методы сканирования, включающие сканирование в реальном масштабе времени, доплеровский режим работы и цветное доплеровское картирование. Эти методы основаны на двух позициях: эффекте отражения ультразвукового луча от структур различной плотности и эффекте Доплера – изменении частотной характеристики ультразвукового луча, отраженного от движущихся форменных элементов крови в зависимости от скорости, формы кровотока и типа исследуемого сосудистого русла. Данный комплекс исследований позволяет визуализировать исследуемый сосуд, его анатомическое расположение, определить внутренний диаметр, плотность и состояние сосудистой стенки, выявить дополнительные внутрисосудистые образования. Доплеровский режим работы дает возможность оценить линейные и объемные скорости кровотока, определить давление и его градиенты на разных участках сосудистого русла. При заболеваниях вен этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных перфорантных вен. Преимуществами этих методик являются безопасность для больного, отсутствие противопоказаний, а также отсутствие необходимости подготовки больного к исследованию.

Дуплексное сканирование.

Рис. 5 (по В.С.Савельеву с соавт., 2000г.) Рис. 6 (по В.С.Савельеву, с соавт., 2000г.)

Сомкнутые створки клапана бедрен- Смыкание створок клапана (указаны

ной вены. стрелками) и суправальвулярное

расширение вены при пробе Вальсальвы.

Самый информативный метод обследования пациентов с заболеваниями вен нижний конечностей, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких, и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения. Его проведение необходимо во всех случаях выраженных трофических расстройств, рецидивах заболевания, а также при наличии данных УЗДГ, указывающих на поражение глубоких вен.

Также с помощью данного метода определяют плечелодыжечный индекс. Это отношение давления в задней большеберцовой артерии к давлению в плечевой. В норме он равен – 1. Снижение индекса ниже нормы свидетельствует о нарушении проходимости сосудов нижних конечностей.

Окклюзионная венозная плетизмография.

Этот тест позволяет с помощью манжеты для измерения артериального давления оценить увеличение объема сегмента конечности при проксимальной венозной окклюзии. С помощью этого метода можно измерять венозную емкость, которая представляет собой разницу в объеме сегмента конечностей при пустых и заполненных венах, а также максимальный венозный отток после снятия манжеты.

Измерение венозного давления.

Этот метод считается золотым стандартом для оценки насосной функции вен. В вену тыла стопы вводят иглу и соединяют ее с преобразователем давления. Венозная недостаточность, обусловленная, главным образом, венозным рефлексом, приводит к развитию у амбулаторных больных хронической венозной гипертензии, которая оказывается ключевым патофизиологическим фактором развития кожных изменений и изъязвлений.

Реовазография.

Метод основан на регистрации изменений переменного электри­ческого тока высокой частоты во время его прохождения через ткани исследуемой области тела, зависящих от кровенаполнения конечностей. Он является более чувствительным, чем осциллография. Запись колебаний, отражающих кровенаполнение тка­ней, производится с помощью реографа, подключаемого к электрокар­диографу или другому подобному записывающему устройству. Реова­зография обычно производится на различных уровнях конечностей - бедро, голень, стопа и любой участок верхней конечности.

В практическом отношении важным показателем реографической кривой является реографический индекс, определяемый отношением величины (высота) амплитуды основной волны к величине (высота) калибровочного сигнала (в мм.).

Уже в ранних стадиях тромбоблитерирующих заболеваний данный показатель претерпевает определенные изменения в форме реографи­ческой кривой - снижается амплитуда, сглаживаются контуры, исче­зают дополнительные волны и т.д.

По изменениям реографического индекса можно судить о харак­тере заболевания. В то время как у больных облитерирующим эндар­териитом и тромбангиитом наибольшие изменения его наступают в дистальных отделах пораженной конечности, у больных облитерирую­щим атеросклерозом - в проксимальных сегментах. Изменения реогра­фического индекса позволяют предположить локализацию и протяжен­ность окклюзий периферических артерий.

Капилляроскопия.

Она производится с помощью капилляроскопа. Объектом изучения капилляров на стопе являются лимбы ногтей пальцев, на кисти об­ласть ногтевого валика IV пальца. При оценке капилляроскопической картины учитывают фон, количество капилляров, длину петель, ха­рактер кровотока.

Уже в начальных стадиях облитерирующего эндартериита фон становится мутным, иногда синюшным, а расположение капилляров - беспорядочным. Последние приобретают неправильную форму, стано­вятся извилистыми и деформированными, ток крови в них замедлен, неравномерен. У больных с ранней стадией облитерирующего атероск­лероза фон, как правило, чистый, количество капилляров обычно увеличено, они имеют мелко-петлистое строение.

В поздних стадиях облитерирующих заболеваний число капилля­ров уменьшается, появляются безсосудные поля, обусловливающие бо­лее бледный фон.

Флебография.

До недавнего времени являлась “золотым стандартом” в исследовании венозной системы нижних конечностей. Реализуется в двух вариантах проксимальном и дистальном.

Проксимальная флебография предполагает непосредственное введение водорастворимого контраста в бедренную или подколенную вену с верификацией ретроградного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Она призвана оценить состоятельность клапанов глубоких вен.

Дистальная флебография предполагает введение контраста в поверхностные вены стопы в сочетании с компрессией большой и малой подкожных вен в нижней трети голени при помощи манжеты тонометра. При этом отток контраста возможен лишь в глубокие вены голени и бедра. Если при рентгенографии выявляется сброс контраста в поверхностные вены – это верифицирует несостоятельные коммуникантные вены. Дистальная флебография призвана оценить проходимость глубоких вен, а также локализовать несостоятельные перфорантные вены.

Хотя, в последнее время широкое использование ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы позволяет не проводить при обследовании больных рентгеноконтрастную флебографию.

Ангиография.

Ангиография применяется при сомнительных результатах УЗИ. Позволяет точно диагностировать локализацию и протяженность поражения артериального русла, установить характер патологического процесса. В качестве контрастных веществ в насто­ящее время используются верографин, урографин и др.

Ангиография показана:

• при неясной клинической картине заболевания

• при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств

• с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости

• в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии

• интраоперационно при сомнении в адекватности тромб - и эмболэктомий

• после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Существуют различные методы ангиографического исследования:

1. пункционная артериография, при которой контрастное ве­щество вводится в бедренную или плечевую артерии после чрескожной их пункции;

2. аорто-артериография по Сельдингеру, когда специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пунк­ции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подв­здошной артерии - в аорту; после этого через катетер вводится раствор контрастного вещества и делаются серии рентгенограмм, позволяющие получить изображение всех отделов аорты, ее висцеральных ветвей, артерий верхних и нижних конечностей.

3. транслюмбальная пункционная аортография по Дос – Сантосу (применяется редко), при которой специальной иглой под контролем ЭОП или рентгентелевизионной приставки пунктируют брюшную аорту, вводят раствор контрастного вещества и выполняют серийные рентгеновские снимки.

Ангиографическими признаками облитерирующего эндартериита являются:

• сужение магистральных артерий

• облитерация артерий го­лени и стоп

• усиление рисунка коллатеральной сети.

Признаки эмболии:

• перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий

• коллатерали очень слабо выражены

Признаки тромбоза

• неровность, изъеденность, четкообразность контуров

• уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, иногда наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества

• коллатеральная сеть выражена в разной степени.

Рис. 8. Селективная артериография по Сельдингеру Рис. 9. Селективная аретриография по Сельдингеру.

(Окклюзия правой общей подвздошной артерии) (Синдром Лериша – окклюзия обеих наружных подвздошных артерий)

Трансдигитальная ангиография, электромагнитная флоуметрия, радиоизотопное сканирование – применяются в специализированных сосудистых отделениях и центрах.