Кафедра хирургических болезней №1

Иванов С.В., Ярош А.Л., Розберг Е.П.

Обследование больного

в клинике

хирургических болезней.

Пособие для клинических ординаторов,

интернов, студентов старших курсов.

КУРСК 2012

Eritis sicut dii, scieutes bonumet malum.

- Будете, как боги, знающие добро и зло.

(Библия, Книга бытия 3,5)

ВВЕДЕНИЕ.

Обследование больных с хирургическими заболеваниями и ведение истории болезни является одной из важных составляющих работы врача. Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить их анализ и на этой основе синтезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, данные лабораторных и инструментальных методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза. Однако особое внимание необходимо уделить выявлению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Следует иметь в виду, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несущественные симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения. В случае, когда собрать анамнез невозможно, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.

История болезни - документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. Она, как и любой юридический документ, должна быть написана аккуратно, чётким, разборчивым почерком, без сокращений слов.

В связи с тем, что навыки правильного написания истории болезни, а значит и врачебное мышление, формируются еще на студенческой скамье, интенсивно развиваясь в первые годы работы, мы посчитали целесообразным и полезным написание данного пособия.

Глава 1. Написание истории болезни.

Титульный лист академической истории болезни:

Курский государственный медицинский университет кафедра хирургических болезней № 1

Заведующий кафедрой: Иванов С.В.

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного____________________________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание:______________________________

Осложнение основного:______________________________

Сопутствующие заболевания:_________________________

Куратор:

Курск 2011

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст, год рождения

3. Место работы

4. Место жительства

5. Дата поступления

6. Дата курации

I. Субъективный статус.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Детализация каждой основной жалобы больного проводится по приведенной схеме:

Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются.

Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.

Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель).

Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин.

Удушье: время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Отеки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.)

Сердцебиение, перебои в работе сердца: характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются.

Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.)

Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, (отсутствует)

Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.

Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты).

Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность.

Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид.

Вздутие живота: время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.

Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи.

Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибе­гает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зави­сит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позы­вов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка.

Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереварен­ные частицы пищи, глисты.

Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нор­мальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощу­щения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жже­ния). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, крас­ный), прозрачность.

3уд: интенсивность, локализация, в какое время появляется. Сыпи, язвы.

Пот: интенсивность, время и условия появления.

Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое).

Головокружение: характер, время наступления. Кратковремен­ные потери сознания, обмороки.