Rus / Lekc.kompleks / dets.bol / 2

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра общей врачебной практики №1

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Диспансерное наблюдение и реабилитация часто болеющих детей врачом общей практики».

Дисциплина OVP-5305 «Общая врачебная практика»

Специальность 051301 «Общая медицина»

Курс V

Время (продолжительность) – 2 ч

Составитель: А.М. Байманова

Караганда 2013г

Утверждена на заседании кафедры ОВП №1

Протокол №6 «__23__»____01_____ 2013г

Заведующая кафедрой Г.М. Мулдаева

Структура лекций:

• Тема: «Диспансерное наблюдение и реабилитация часто болеющих детей врачом общей практики».

• Цель: ознакомить студентов с основными принципами, формами организации реабилитации больных детей в условиях поликлиники, со структурой, основными задачами и организацией работы отделения восстановительного лечения, особенностями реабилитации часто болеющих детей.

• ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Понятие о реабилитации, ее виды.

2. Этапы реабилитации, объем медицинской помощи.

3. Цели и задачи отделения реабилитации. Структура и возможности. Санитарно-гигиенические требования, штатное расписание, распорядок дня, функциональные обязанности сотрудников. Объем диагностических и лечебных процедур, контроль эффективности, качества реабилитации.

4. Определения понятия «часто болеющий ребенок», особенности их иммунной системы и неспецифических защит. Факторы, способствующие формированию групп часто болеющих детей. Социально-гигиеническая их значимость.

5. Особенности подходов к реабилитации этих дней. Лечебно-профилактические мероприятия. Возможности поликлиники для реабилитации ЧБД. Организация условий для реабилитации в ДДУ и дома. Санаторные группы. Физиологические значение гимнастики, массажа и закаливание ЧБД. Оценка эффективности проделанной работы по реабилитации и оздоровлению ЧБД. Диспансеризация.

Тезисы лекции

Важнейшим этапом диспансерного наблюдения является реабилитация или восстановительное лечение. Под реабилитацией понимается совокупность медицинских, социально-экономических и иных мероприятий, направленных на максимально быстрое и полноценное восстановление здоровья заболевшего и его возраст к обычным условиям жизни, труда, учебы, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования. Медицинская. реабилитациях возникла в результате слияние интересов собственно медицины, социальной медицины и социологии. Она пришла на смену лечебной основном медицины.

В развитии практической медицины можно установить 3 крупных периода:

1. Период куративной медицины, когда все силы ученных и врачей были направлены на поиски средств лечения уже развившихся болезней

2. 2-м наиболее прогрессивном периодом явился период превентивной медицине

3. 3-м периодом становится реабилитационная медицина. Это не отказ от профилактической медицины ее развитие.

Реабилитация как отдельная отрасль медицины стала развиваться после 2-й мировой войны в связи с проблемой трудоустрой1ства огромного числа инвалидов. ООН разработала специальную программу реабилитации, которая проводится ВОЗ.

Ведущими принципами реабилитации следует читать:

1. Принципы единства интересов врача и больного

2. Принципы комплексного применения разносторонних средств

3. Принцип индивидуального подхода к больному с учетом его особенностей и условий жизни.

4. Принцип непрерывности, этапности реабилитации.

Основной принцип лечение больных с хроническими заболеваниями – преемственность на различных этапах. Детская поликлиника – стационар- санаторий – спецшколы и дет. сады – семья, поликлиника . Первый этап – клинический.

На этом этапе обеспечивается не только клинические выздоровления, но и восстановления функции пораженных систем, подготовка всего организма больного к следующему этапу.

Задачи этого этапа складывается из устранения этиологического фактора, уменьшение и ликвидация морфологических изменений в пораженных органах, компенсации, затем и ликвидации недостаточной функции органов. На этом этапе важны и такие задачи, как успокоение ребенка, нормализация его эмоционального тонуса, воспитание веры в успешное выздоровление.

В острый период реабилитационные мероприятия будут проводиться либо в стационаре, либо дома.

Для решения задач реабилитации на первом этапе используются все средства: медикаментозные, физиотерапевтические, лечебная гимнастика.

Большое значение имеет диета, охранительный режим. В стационаре о решении этого вопроса сложно из-за одновременного пребывания в нем многих детей.

Организация внешней среды больного ребенка в домашних условиях сводиться в основном в обеспечение ему покоя, соблюдение правил гигиены и создании некоторых дополнительных удобств.

У детей особенно тяжело протекает период адаптации к больнице, поэтому большое значение имеет правильное повозрастное размещения детей по палатам. Желательно учитывать и психологическую совместимость.

Первый этап реабилитации заканчивается при выздоровлении ребенка, при восстановлении функции пораженного органа или при достаточной компенсации утраченных в результате болезни функций.

Успешное завершение клинического этапа реабилитации подтверждается рядом показателей. У ребенка не должн6о обнаружится ни каких признаков активности процесса при клиническом и лабораторном обследовании температуры –жалоб нет. Ответные реакции на функциональные пробы с дозированной физ. Нагрузкой адекватны требованиям расширяющегося режима.

Второй этап реабилитации – местный санаторий. Он имеет решающее значение в достижение таких задач реабилитации как нормализация функции пораженной системы. На этом этапе также обеспечиваются ликвидация патологических изменений, свойственных для периода остаточных явлений.

Особое внимание уделяется восстановлению и расширению физической и психической деятельности в соответствии с взрослыми и индивидуальными способностями.

Важной задачей является нормализация реактивности организма.

Санитарный этап осуществляется в спец. Санаторий, а для некоторых категорий больных в реабилитационном отделении больницы или в центре.

Медикаментозная терапия на этом этапе отступает на 2-й план, а основное значение приобретает диета, режим, закаливающие процедуры, физиотерапия и ЛФК.

На втором этапе основное внимание уделяется борьбе с очагами хрон.инфекции и общеукрепляющей терапии (консультация ЛОР, стоматолога). На этом этапе должна проводится и борьба с реакцией на болезнь, принимающая подчас, особенно у детей – невропатологов – патологические формы, для борьбы с этими явлениями должны использоваться педагогические мероприятия, объем которых определяется психоневропатологом. В тяжелых случаях используются седативные средства.

Показателем завершения санаторного этапа реабилитации надо считать отсутствие клинических, рентгенологических и иных признаков патологического процесса.

Часто детей с хроническими заболеваниями может быть направлены на курорты. Круг детей, нуждающихся в курортном лечении должен быть ограничен. Оно может оказаться не только бесполезным, но и вредным для ребенка. Курортное лечение предусматривает ликвидацию общей и местной воспалительной активности, прекращение рецидивов или полное излечение от болезни, закаливание. На курорте используются сильнодействующие факторы: талассо-бальнеолиманотерапия, климатические и др. факторы, которые ребенок может перенести после определенной подготовки при наличии достаточного запаса сил. Отрицательный фактор курортного лечения и адаптация к иной климатической зоне. Курортным этапом можно считать пионер, лагерь санитарного типа, если там используется факторы лечения, приближенные к курортным (мин.воды, может быть бутылочная, массаж, ЛФК, физиолечение, закаливание, педагогические мероприятия, режим).

Третий этап реабилитации адаптационный:

На этом этапе достигается полное восстановление здоровья ребенка, обеспечение полного возраста к обычным доля него условиям жизни, учебы, занятия спортом. Недопустимо переутомление ребенка.

4. Определение понятия «часто болеющий ребенок», особенности их иммунной системы и неспецифических защит. Факторы, способствующие формированию групп часто болеющих детей. Социально-гигиеническая их значимость.

В качестве примера рассмотрены формы и принципы рнеабилитац2ионных часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) – одной из важнейших медико-социальных проблем педиатрии. В Горьковском НИИ педиатрии на большом статистическом материале обоснованы и рассчитаны следующие возрастные критерии для определение групп ЧБД.

1 год жизни – 4 и более острых заболеваний в год;

1-3 года жизни – 6 и более острых заболеваний в год;

3-4 года – 5 и более острых заболеваний в год;

4-5 лет – 4и более острых заболеваний в год;

6 и более лет жизни – 3 и более острых заболеваний в год;

По определению национальной научно-практической программы «Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у  детей :  лечение  и профилактика» (2002), « Часто   болеющие   дети » (ЧБД) — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями».

Отечественные педиатры до настоящего времени в группу ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл.).

В то же время некоторые клиницисты высказывают мнение, что если у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) протекают легко, то допустимая частота заболеваний может достигать до 8 раз в год.

Хорошо известно, что острые респираторные инфекции являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых. Но наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.

С другой стороны, контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями — необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретение им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие.

Таким образом, выделение диспансерной группы ЧБД является своевременным и актуальным, однако в каждом конкретном случае необходимо проводить комплексное обследование ребенка для уточнения причин у него высокого уровня респираторной заболеваемости. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные эпизоды респираторных инфекций обусловлены стойкими изменениями иммунитета, врожденными или наследственными заболеваниями, должно проводиться в строгом соответствии с основным заболеванием.

Основными возбудителями ОРЗ являются различные вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и кашлем. Вязкий секрет способствует прилипанию (адгезии) возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции.

Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются пневмотропные микроорганизмы, в т.ч. пневмококк и другие грамположительные кокки, палочка гемофилюс инфлюенца, моракселла катаралис, атипичные возбудители (микоплазма, хламидофила пневмонии) и пр. Считают, что первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры. Причина более легкой трансформации этой микрофлоры в патогенную у ряда детей связана с индивидуальными особенностями иммунного ответа, нарушением барьерной функции респираторного тракта, снижением местного иммунитета, а также с суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода болезни. Характер клинической картины ОРЗ во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя. Однако известно, что чем моложе ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание.

Таким образом, инфекционное воспаление является основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и бронхиальной обструкции. Это приводит к заложенности носа, выделениям носового секрета, гиперемии зева, боли в горле, отеку миндалин, осиплости голоса, появлению кашля и других симптомов острого респираторного заболевания, в том числе ларинготрахеита и острого бронхита. У части больных развивается обструктивный бронхит.

 Лечение 

Строится согласно основным принципам терапии острых респираторных заболеваний. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не  лечить  — заболевание «пройдет» самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного  лечения   часто  принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. У  часто   болеющих   детей  особое значение приобретает повышение эффективности терапии респираторного заболевания. Безусловно,  лечение  ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае.

Известно, что до настоящего времени не существует универсальных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химиопрепараты (рибавирин и др.) у детей применяют только при тяжелом течении ОРВИ установленной этиологии. Использование противовирусных мазей типа Оксолиновой может рассматриваться только как профилактическое средство, а назначение таких препаратов, как Ремантадин, детям первых лет жизни противопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности.

Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона, которые как факторы защиты и средства поддержания иммунитета обладают самым широким спектром профилактического и лечебного действия. Интерфероны — естественные факторы защиты, то есть вырабатываются самим организмом при его контакте с инфекциями различного происхождения (вирусами, бактериями, грибами и др.). Следовательно, применение препаратов интерферона абсолютно естественно для человека. Кроме того, в силу своих биологических особенностей воздействия на возбудителей инфекций, интерфероны являются универсальными защитниками, они эффективны в отношении всех респираторных вирусов. Помимо противовирусного и противомикробного воздействия препараты интерферона повышают собственные защитные силы и предотвращают вредное воздействие радиации на организм человека.

Очевидно, что в практическом здравоохранении препараты интерферона широко применяются. Сначала это были препараты лейкоцитарного интерферона, получаемого из донорской крови. Впоследствии развитие биотехнологии позволило создать рекомбинантные (генно-инженерные) препараты человеческих интерферонов, во многом превосходящие препараты первого поколения. В настоящее время существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов как отечественного, так и зарубежного производства: Виферон, Реаферон, Гриппферон, Реальдирон, Интрон А, Роферон-А и др.

Наиболее эффективными и безопасными у детей являются рекомбинантные препараты интерферона в комплексе с антиоксидантами, например, отечественный препарат «Виферон». Лекарственные формы Виферона в виде ректальных суппозиториев (свечей), геля и мази обеспечивают простой, безопасный и безболезненный способ введения препарата, что особенно актуально в педиатрии и при амбулаторном лечении. Виферон защищает клетки от повреждения, активизирует иммунную систему, обладает антиоксидантной активностью и предотвращает старение организма. Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектами. Виферон можно принимать всем, в том числе пациентам с аллергией, беременным женщинам и детям, включая новорожденных и недоношенных.

Иммунокоррегирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (Амиксин, Арбидол, Циклоферон). При этом Арбидол может быть использован у детей начиная с 2-летнего возраста, Циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, а Амиксин — только у детей старше 7 лет. Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты тимического происхождения и некоторые другие обладают выраженными эффектами на иммунную систему, однако решение о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после клинико-иммунологического обследования, уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле.

В то же время повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у часто болеющих детей не связана с иммунопатологическими состояниями, а возникает в подавляющем большинстве случаев из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма мультифакториального генеза. По мнению известного детского иммунолога профессора М. Н. Ярцева, «следует признать, что прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования часто  болеющих   детей  сегодня, как правило, не осуществим». Этой группе пациентов рекомендуют назначение растительных адаптогенов, например, препаратов из эхинацеи пурпурной (Иммунал, Иммунорм), сочетание алоэ и черноплодной рябины (Биоарон С), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (Бронхо-мунал, ИРС 19, Имудон, Ликопид и др), Рибомунила (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность), применение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении часто  болеющих   детей .

Очень эффективным иммуномодулятором является повышение температуры тела, когда усиливается синтез естественной иммунной защиты — интерферонов. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38°С. Поэтому снижать температуру до 39°С у взрослых и 38,5°С у детей не рекомендуется (речь идет о здоровых в остальном людях), если подъем температуры не сопровождается сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих препаратов у детей можно использовать только препараты парацетамола или ибупрофена. Комплексные противопростудные препараты, вопреки создающемуся из-за рекламы впечатлению, не  лечат  респираторную инфекцию, а только облегчают ее симптомы.

Антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна и показана крайне редко, не более чем в 10% всех случаев заболевания. Назначив системный антибиотик без должных оснований, врач повышает риск побочных явлений, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из лучших местных антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин (Биопарокс), который уникален благодаря своему двойному действию: антибактериальному и противовоспалительному.

Для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель. Следовательно, кашель — это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Очевидно, что необходимость в подавлении кашля у детей с использованием истинных противокашлевых препаратов с патофизиологических позиций не оправдана. Целью рациональной терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы) и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и тем самым способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта.

Однако применение муколитических и отхаркивающих препаратов у детей с респираторной инфекцией не всегда может ликвидировать «порочный круг» воспаления бронхов. В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал), который имеет выраженную тропность к органам дыхания. Противовоспалительный эффект Эреспала способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля, уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов.

Острые респираторные инфекции у  часто   болеющих   детей  иногда могут протекать очень тяжело, с выраженным токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты, бронхообструктивным синдромом.  Лечение  в этом случае должно строиться с учетом необходимой посиндромной терапии. При тяжелом и/или осложненном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении  лечения  в условиях стационара.