2. Основні технічні та захисні характеристики паперу для виготовлення бланків листків непрацездатності

Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:

1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.

2. Маса 1 м² - 70 г.

3. Відсутність оптичного вибілювача.

4. Колір - білий.

5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.

6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2-1,8.

7. Гладкість (за Бекком), С: 30-80.

8. Непрозорість, % — 86.

9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.

10. Захисні волокна двох видів:

• видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіо­летових променів;

• не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультра­фіолетових променів.

3. Текст листка непрацездатності

3.1. Лицьовий бік:

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикаль­но розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Román, кг 8/8).

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (велики­ми літерами). Гарнітура - Pragmática Cond СТТ, кг 14, висота літери - при­близно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, Серія ДОА (гарнітура Times New Román кг 9), висота ве­ликої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (напри­клад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами на­півжирним шрифтом Pragmática Cond СТТ, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВ­ЖЕННЯ ЛИСТКА №", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкресли­ти)" (Times New Román, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - при­близно 0,5 мм).

Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних да­них хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Román, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Román, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New RomanKr 8, висота вели­кої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблиз­но 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктир­ною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "'20.... р." Під пунк­тирною лінією-напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Román, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Відстань між рядками - 7 мм.

Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Román, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "№ медичної карти" (Times New Román, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), про­довжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунк­тирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одер­жувача" (Times New Román, кг 6) висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина -приблизно 0,5 мм).

Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною верти­кальною лінію розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літе­рами.

Висота літери - 2 мм, ширина -1,5 мм (гарнітура Times New Román, кг 8, розряджений).

Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літе­рами) (Times New Román, кг 8, розряджений).

Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.

Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суціль­ною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:" Висота літери -2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Román, кг 8, розряджений).

На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 ± 0,5 мм від ліво­го краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (вели­кими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Román, кг 8, розряджений).

У лівій половині нижньої частині листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmática Cond СТТ, кг 14, напівжирний, висота літе­ри - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм).

У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Román, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина -приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено на­півжирним шрифтом, гарнітура Times New Román , кг 11, висота літери -приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм).

Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №" (напівжирним шрифтом Pragmática Cond СТТ, кг 9, висота лі­тери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм.

Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповід­не підкреслити)" (Times New Román, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №" та "від­повідне підкреслити" на відстані один від одного 7 мм ± 0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 мм ± 0,5 мм.

Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "назва і міс­це знаходження закладу охорони здоров'я" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура з Times New Román, кг 6).

Таким самим шрифтом зроблено написи:

Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число мі­сяць)".

Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".

Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: на­зва підприємства, установи, організації)".

На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Román, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - при- близно 1 мм), закінчується рядок текстом "20 р."

Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік " (Times New Román, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висо­та малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.

Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Román, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Román, кг 6) у 4 графи:

• "Печатка закладу охорони здоров'я" 16x9 мм;

• "Чол.", "Жін." (позначення) 16x4 мм;

• "відповідне підкреслити" 16x7 мм;

- "Шифр МКХ-10" 16x7 мм; продовжується пунктирною лінією дов­жиною 7 мм.

Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розді­лена на 2 колонки:

- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Prag­mática Cond CTT, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина -приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);

-у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmática Cond CTT).

Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи -127 мм.

Графа містить текст: "Причина непрацездатності: захворювання зага­льне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС -3, нещас­ний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, са­наторно-курортне лікування -7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне проте­зування - 9, догляд (вік) - 10".

Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Román, висота великої лі­тери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.

Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою при­близно в 37 мм, що складається з двох колонок.

Ліва колонка має чотири графи:

• Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.

• Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (Гарнітура Times New Roman, кг 8):

• у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";

• у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм,

далі напис "20 р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис

"20 р." і має такий вигляд:

«Перебував у стаціонарі з 20 р. до 20 р.»

- Третя графа лівої колонки висотою 12 мм, довжиною 63 мм містить З рядки з написом (Times New Roman, кг 8):

• перший рядок має напис "Перевести тимчасово на іншу роботу";

• другий рядок має напис " з 20....р. до 20....p.";

• третій рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), який закінчується пунктирною лінією довжиною 27 мм, у кінці'лі-нії - місце для печатки у вигляді прямокутника з розміром по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм, що містить дві великі літери "М. П."

- Четверта графа складається з двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

• перший рядок містить напис "Видачу листка непрацездатності до­зволяю:";

• другий рядок містить напис "Підпис головного лікаря", який продо­вжується пунктирною лінією довжиною 20 мм і закінчується місцем для пе­чатки у вигляді прямокутника з розмірами по вертикалі 5 мм, по горизонталі - 10 мм з великими літерами "М. П." (гарнітура Times New Roman, кг 8, ве­ликими літерами).

Права колонка має три графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною до 63 мм містить 2 рядки:

• перший рядок містить напис "Відмітки про порушення режиму:" (гарнітура Times New Roman, кг 8);

• другий рядок має напис "Підпис лікаря" (гарнітура Times New Roman, кг 7) і пунктирну лінію довжиною 42 мм.

- Друга графа містить 2 рядки:

• перший рядок містить напис "Направлений до МСЕК (МСЕК - ве­ликими літерами)", потім пунктирна лінія довжиною 26 мм закінчується на­писом "20....р." (гарнітура Times New Roman, кг 8);

• другий рядок містить напис "Підпис голови ЛКК (ЛКК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 38 мм" (Times New Roman, кг 8).

- Третя графа має 4 рядки (гарнітура Times New Roman , кг 8):

■ перший рядок містить напис "Оглянутий у МСЕК" (МСЕК - вели­кими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 28 мм закінчується напи­сом "20....p.";

• другий рядок містить напис "Висновок МСЕК" (МСЕК - великими літерами) і закінчується пунктирною лінією довжиною 40 мм;

• третій рядок - пунктирна лінія довжиною 61 мм;

• четвертий рядок містить напис "Підпис голови МСЕК" (МСЕК - ве­ликими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 25 мм, яка закінчуєть­ся прямокутником розміром по вертикалі - 6 мм, по горизонталі - 10 мм, з написом у прямокутнику в два рядки - у першому дві великі літери "М. П.", у другому рядку напис "МСЕК" (великими літерами).

Написи "РЕЖИМ", "ЛКК", "МСЕК", "М. П." і перші літери початку на­писів у рядках надруковані літерами висотою приблизно 2 мм, шириною -приблизно 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Усі інші написи зроблені літерами висотою приблизно 1,5 мм, шири­ною приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Нижче колонок розміщується графа висотою 4 мм, шириною на весь бланк, де напис "ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ" (великими літерами, розря­джений) розміщується посередині графи, висота літер - приблизно 2 мм, ши­рина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Далі нижче розміщено 5 граф на всю ширину листка, перша - висотою 5,5 мм і 4 однакові графи висотою приблизно до 7 мм.

Усі графи розділені на чотири вертикальні колонки:

• перша колонка - ширина приблизно 20 мм, у верхній графі має на­пис "З якого числа", усі чотири нижчі графи мають текст "З" (велика літера, кг 7, гарнітура Times New Roman), потім тоновану смугу шириною приблиз­но 15 мм, висотою - приблизно 3 мм, під нею в дужках - напис "число, мі­сяць, рік " (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

• друга колонка, ширина приблизно 53 мм, у верхній графі напис "До якого числа включно" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери); під тонованою смугою в усіх чотирьох графах напис у дужках "слова­ми число і місяць" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

• третя колонка у верхній графі містить напис "Посада і прізвище лі­каря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7);

• четверта колонка у верхній графі має напис "Підпис та печатка ліка­ря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7).

Нижче цих граф: листок непрацездатності фігурною дужкою розділе­ний надвоє. Зліва напис "СТАТИ ДО РОБОТИ" (великими літерами), висота літер - 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літера­ми, кг 7). Нижче напис "З" (гарнітура Times New Roman, великою літерою, кг 7); потім - тонована смуга довжиною 68 мм, під нею напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6).

Нижче посередині напис "ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ" (великими літера­ми), висота літер - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7).

Нижче рядок з написом з великої літери "Видано новий листок непра­цездатності (продовження) №" і пунктирна лінія довжиною 10 мм. Літери висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 6).

Праворуч фігурної дужки на рівні тонованої смужки - 2 паралельні пунктирні лінії довжиною 30 мм на відстані 7 мм одна від одної, під першою пунктирною лінією напис "посада, прізвище", під другою пунктирною лі­нією напис "підпис лікаря" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).

У правому нижньому кутку листка непрацездатності місце для печатки закладу охорони здоров'я у вигляді прямокутника довжиною 16 мм, висотою 8 мм.

Посередині напис "Печатка закладу охорони здоров'я". Написи зробле­ні літерами висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (Times New Roman, починається з великої літери, кг 6).

3.2. Зворотний бік:

У верхній половині першої частини зворотного боку посередині вели­кими літерами зроблений напис "ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ", виділений напів­жирним шрифтом, прописними літерами (гарнітура Times New Roman, кг 9/13).

Далі - текст оформлено з кожного нового рядка:

• "Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суво­рої звітності." напівжирним шрифтом (гарнітура Times New Roman, кг 9).

• "Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен зві­тувати в встановленому порядку зданиям корінців виданих листків непраце­здатності." (Times New Roman, кг 9 п/ж ). Відстань між рядками - 5 мм.

Далі - розмір тексту, аналогічний прийнятому на лицьовому боці (гар­нітура Times New Roman, кг 7).

У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис "За­повнюється табельником або уповноваженою особою".

У правій половині другої частини - пунктирна лінія довжиною 107 мм, під якою — напис у дужках "(назва підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).

Нижче розміщено текст з кожного нового рядка; починається з великої літери (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "Структурний підрозділ" продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм, "Посада" (продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм); "Таб. №" (продовжено пунктирною лінією довжиною 11 мм);

• "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)";

• "Не працював з « » 20 .... р. до « » 20.... p.";

- "Неробочі дні за період непрацездатності " (продов- жено пунктирною лінією довжиною 64 мм, під якою - напис у дужках "(чис- ла)", надрукований малими літерами (гарнітура Times New Roman, кг 6);

- "До роботи став з « » 20 .... р.";

• "Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи" (продовже­но пунктирною лінією довжиною 49 мм);

• "Дата" (продовжено пунктирною лінією довжиною 38 мм).

У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис: "Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою". У правій половині третьої частини розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери).

• "Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпі­ла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни (потрібне підкреслити)";

• "Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)" Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею — напис у дужках "(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповно­важеної особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами). У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис: "Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваже­ною особою, на яку покладено призначення допомоги".

У правій половині четвертої частини словосполучення "ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:" розташоване посередині сторінки (напівжирний шрифт, ве­ликими літерами, гарнітура Times New Roman, кг 7).

Нижче розміщено текст з кожного нового рядка (починається з великої літери, гарнітура Times New Roman, кг 7). Вигляд має такий:

- "З тимчасової непрацездатності в розмірі % за робочих

(календарних) днів";

• "З вагітності та пологів у розмірі % за робочих (календар­них) днів";

• "Допомога не надається з причини: " (далі - пунктирна лінія

довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 107 мм);

- "Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування не- щасного випадку на виробництві або професійного захворювання від

20 р. № ".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис "За­повнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, устано­ви, організації" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої лі­тери), а посередині правої половини - словосполучення "ДОВІДКА ПРО ЗА­РОБІТНУ ПЛАТУ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами).

Нижче розміщено текст "Місячний оклад (далі - пунктирна лінія дов­жиною 24 мм) грн.", "Денна тарифна ставка (пунктирна лінія довжиною 26 мм) грн.".

Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 4 колонок і 8 ряд­ків. Висота першого рядка - 6 мм, з другого до восьмого рядка - 3 мм. Шири­на першої колонки - 14 мм, другого - 14 мм, третього - 42 мм, четвертого -42 мм. У першому рядку відповідно в стовпчиках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери):

-"Місяці";

- "Кількість робочих днів (годин)";

- "Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески";

- "Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата". На восьмому рядку розміщено слово "Усього:", під яким - суцільна лінія довжиною 112 мм. Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, почи- нається з великої літери) "При переведенні під час хвороби на іншу роботу з « » 20.... р." до « ». 20 .... р. заробітна плата за .... днів стано- вить грн.".

Посередині правої половини розміщено словосполучення "НАЛЕ­ЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літера­ми, н/ж). Далі - текст оформлений як таблиця, що складається з 6 колонок і З рядків.

Висота першого рядка - 7 мм, другого і третього - по 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 13 мм, третьої - 15 мм, четвертої - 19 мм, п'ятої -14 мм, шостої - 38 мм.

У першому рядку відповідно в колонках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

• "З якого часу і до якого";

• "За скільки днів (годин)";

• "Розмір допомоги в % до заробітної плати";

• "Денна (годинна) допомога в грн. і коп.";

• "Усього нараховано";

- "Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(усього нараховано - сума словами)" "(гарнітура Times New Roman, кг 6).

Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7 ):

- "Включено до платіжної відомості за (пунктирна лінія довжиною 28 мм) місяць 20....p."

Нижче такий текст набраний гарнітурою Times New Roman, кг 7. Виг­ляд має такий:

- "Печатка Прізвище і підпис керівника Підпис головного (стар- шого) бухгалтера ".

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціально? політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 03.11.2004 № 532/274Л36-ос/І406 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17 листопада 2004 р. за №1454/10053 Лицьовий бік
Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я		ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ Се ія ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА № Р (відповідне підкреслити) (прізвище лікаря) (прізвище, ім'я, по батькові непрацехзягного) (місце роботи: назва підприємства, установи, організації) (число, місяць)								КОРІНЕЦЬ
ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ	ЛІНІЯ ВІДРІЗУ ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА Ыа Серія № (відповідне підкреслити)							Печатка закладу охорони здоров'я Чол. | Жін.		ПРИМІТКА:
	Видай	(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я)
		(число, місяць) Вік						і відповідне підкреслити
	(прізвище, Ім'я, по батькові непрацездатного) (повних років)							Шифр МКХ-10 ■ ,
	(місце роботи: наша підприємства, установи, організації)
	Діагноз первинний:				Діагноз заключний:
	Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та Його наслідки - 2, наслідок ава- рії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, кон- такт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - б, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) - 10.
	РЕЖИМ:				Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря
	Перебував у стаціонарі з 20 р. по 20 р.				Направлений лп МСЕК 20 п.
					Підпю
	Перевести тимчасово на іншу роботу з 20 р. по 20 р.				Оглянутий у МСЕК 20 р.
	Підпис голови ЛКК			м. п.
	Видачу листка непрацездатності дозволяй			з:
				М.П.					М.П. МСЕК
	3 В І Л ь н			Є Н Н Я ВІД РОБОТИ
	3 якого числа		До якого числа включно			Посада І прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
	3 (ЧИСТО, МІСЯЦЬ, рік)		(словами число І місяць)
	3 (число, місяць, рік)		(словами число і місяць)
	3 (число, місяці-, рік)		(словами число і місяць)
	3 (числа, місяць, рік)		(словами число і місяць)
	СТАТИ ДО РОБОТИ "% г посада, прізвище 3 \ £ підпис лікаря ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №							Печатка закладу охорони здоров'я

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки су­ворої звітності.

Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен зві­тувати в установленому порядку зданиям корінців виданих листків непрацездатності.

Заповнюється табельни­ком або уповноваженою особою
		(назва підприємства, установи, організації) Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити). (числа) Дата
Заповнюється відділом кадрів або	уповноваженою особою	Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрі­бне підкреслити). Страховий стаж на день настання непрацездатності: до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).
		(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги		ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА: 3 тимчасової непрацездатності в розмірі % за робочих (календарних) днів
		Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві
		(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою	частиною) підприємства, установи, організації	ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ
		Місяці	Кількість робочих днів (годин)	Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески			Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата
		Усього:
		НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ
		3 якого часу і до якого	За скільки днів (го­дин)	Розмір допомоги в % до заробітної плати	Денна (годинна) допомога в гри. і коп.	Усього нараховано		Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу
		(усього нараховано — сума словами) Включено до платіжної відомості за. місяць 20 р.
		(старшого) бухгалтера

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ щодо засвоєння основних положень наказу № 532/274/136-06/1406 від 03.11.2004 року "Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності" і перевірки набутих теоретичних знань

1. Сформулюйте зміст наказу № 532/274/136-06/1406 від 03.11.2004 року "Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності".

2. Розкажіть про призначення листка непрацездатності (далі - ЛН).

3. Ким і де заповнюється лицьовий та зворотний бік бланка ЛН?

4. В який спосіб заповнюється корінець ЛН?

5. Викладіть механізм заповнення паспортної части, діагнозу та причини непрацездатності в ЛН.

6. Чи має право лікар змінити формулювання діагнозу в ЛН? Що він для цьо­го має зробити?

7. Перерахуйте види режимів, які лікар вказує у графі "Режим" ЛН.

8. Охарактеризуйте правила заповнення графи "Відмітки про порушення ре­жиму"?

9. Яким чином оформляють ЛН особам, у яких тимчасова непрацездат­ність настала поза постійним місцем проживання і роботи?

10. Інформація якого змісту і ким вписується графах, що стосуються МСЕК?

11. Охарактеризуйте правила заповнення графи "Звільнення від роботи".

12. Означте, в який спосіб заповнюється у ЛН графа "Стати до роботи".

13. Які записи здійснюються лікарем у правому нижньому полі ЛН у графі "Примітка"?

14. В який спосіб заповнюється графа "Причина непрацездатності" у разі на­правлення хворого на протезування в умовах стаціонару протезно-орто­педичного підприємства?

15. Розкрийте правила заповнення графи "Діагноз первинний", графи "Діаг­ноз заключний", графи "Причина непрацездатності", графи "Режим", графи "Звільнення від роботи", графи "Стати до роботи" ЛН вагітній жінці, котрій оформляється відпустка по вагітності і майбутніх пологах.

16. Які записи і де в ЛН робить лікар, коли при черговому відвідуванні хво­рим лікаря має місце порушення режиму у вигляді несвоєчасного при­буття хворого?

17. В яких медичних документах обов'язково фіксуються номери бланків ЛН, дата їх видачі, продовження, дати відвідування на повторні огляди, виписки на роботу?

18. Яким чином поступають у разі втрати ЛН?

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ щодо набуття практичних навичок і вмінь в питаннях заповнення Листка непрацездатності та шифрування діагнозів згідно МКХ-10

У відповідності до наведених ситуаційних завдань (№ 1 - № 18) Вам необхідно:

1. Заповнити листок тимчасової непрацездатності.

2. В разі необхідності розписати у "Медичній карті амбулаторного хворого" (ф. № 025/о) дні втрати працездатності у відповідності до наказу МОЗ України від 13.11.2001 р за № 455.

1) Працівник банку "Промінвест" Іванов О.П.., 1970 року народження, 20.01 сімейним лікарем був госпіталізований у терапевтичне відділення обласної клінічної лікарні міста К. з діагнозом: "Правобічна, верхньодольова пневмонія".

За результатами клінічного обстеження, 24.01 переведений на стаціона­рне лікування до обласного фтизіопульмонологічного центру, де знаходився по 20. 05 з діагнозом: "Інфільтративно-пневмонічний туберкульоз правої легенів".

У подальшому за рішенням ЛКК обласного комунального фтизіопуль­монологічного центру у період з 21.05 по 15.06. лікувався в санаторії тубер­кульозного профілю на території АР Крим, а з 16.06 знаходився на амбула­торному лікуванні у фтизіопульмонологічному диспансері за місцем проживання, тоді як 21.11. ІВАНОВ О.П. рішенням профільної МСЕК був визнаний працездатним.

2) Листоноша Васильців О.В., 1970 року народження, котра працює в 18-му відділенні зв'язку м. Л., 06.01, повертаючись після роботи додому, осту- пилася, впала на тротуар і ушкодила правий колінний суглоб.

Хвора Васильців О.В. 09.01 звернулася за медичною допомогою до ліка-ря-хірурга 4-ої комунальної поліклініки, котрий після проведеного клінічного обстеження з діагнозом: "Ушкодження меніска, гемартроз правого колінного суглоба" скерував її на стаціонарне лікування до 8-ої комунальної лікарні м. Л., де знаходилася в період з 09.01 по 24. 01, а з 25.01 продовжувала амбулаторне лікуванні у лікаря - хірурга 4-ої комунальної поліклініки. Постраждала Василь­ців О.В. була визнана працездатною 10.02.

3) До приймального відділення обласної комунальної лікарні м. К. 4.01 каретою швидкої медичної допомоги доставлений громадянин Анд- рушко А.П., 1965 року народження, електрик ЖЕК № 2 з обмороженням нижніх кінцівок І-ІІ-го ступенів у стані алкогольного сп'яніння.

У стаціонарі ІІ-го хірургічного відділення хворий Андрушко А.П. знахо­дився по 26.01, після чого пацієнт Андрушко А.П. був переведений на амбулаторне лікування за місцем проживання і 12.02 рішенням ЛКК 5-ї ко­мунальної поліклініки м. К. був визнаний працездатним.

4) У робітниці Телепнєвої І. Ю., котра працює в ОДЦ м. Л., 06.02 захво- ріла ГРВІ дитина віком 3 роки 9 місяців, яку лікував сімейний лікар в амбула- торних умовах по 19.02.

У п. Телепнєвої І. Ю 18.02 захворіла друга дитина віком 14,5 років. Сімейний лікар, після проведеного клінічного обстеження, встановив діаг­ноз: "Лівобічна, нижньодольова дрібновогнищева пневмонія" і скерував її на стаціонарне лікування до пульмонологічного відділення комунальної лікарні м. Л., де вона знаходилась на стаціонарному лікуванні до 13.03. Виписана з одуженням 14.04. Інтенсивного догляду в умовах стаціонару не потребувала.

5) Бухгалтеру Потопальській С.С., 1968 року народження, котра пра- цює в "Імпексбанку" м. Д., яка знаходилася на обліку у лікаря акушер-гіне- колога жіночої консультації 5-ої комунальної поліклініки з 10 тижнів з при- воду першої вагітності, 11.07, в 30 тижнів вагітності, лікар акушер-гінеколог видав листок непрацездатності з причини вагітності та майбутніх пологів. Пологи відбулися в зазначений термін, в результаті чого народилося двоє зрілих доношених здорових дітей.

6). Громадянці Невзгоді М.П. 30-ти років, котра працює в плановому відділі ПП "Кварт" 01.06 в гінекологічному відділенні 2-ої комунальної лі­карні м. Л. на 10-ому тижні вагітності лікарем гінекологом зроблена опе­рація з приводу переривання вагітності - аборт за власним її бажанням.

7. Колесник P.M., 1966 року народження, котрий працював арматур-щиком у домобудівному комбінаті № 2, після звільнення 31.01 з роботи за власним бажанням, 05.02 занедужав і звернувся до сімейного лікаря, котрий за результатами клінічного обстеження запідозрив туберкульоз обох легень і скерував його на стаціонарне лікування до фтизіопульмонологічного стаціо­нару, де він знаходився на лікуванні в період з 7.02 по 10.11.

8. Хворий Тисленко О.П., 1960 року народження, директор заводу по­бутової хімії, з 10.01 по 28.01 знаходився на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні обласної комунальної лікарні м. К. з приводу інфаркта міокарда.

З 20. 01 по 20. 02 хворий Тисленко О.П продовжував лікування в реабілі­таційному відділенні комунальної лікарні № 6 м. Б., після чого, за скеруванням ЛКК обласної комунальної лікарні м. К в період з 21.02 по 14.03 перебував на санаторно-курортному лікуванні в кардіологічному санаторії селища 3.

Після повернення з санаторно-курортного лікування хворий Тислен­ко О.П амбулаторно лікувався у лікаря-кардіолога комунальної поліклініки № 1 м. К. і рішенням ЛКК комунальної поліклініки № 1 м. К 12. 05 громадя­нин Тисленко О.П. був визнаний працездатним.

9) Робітник лісового господарства "Зубр" Радиш М.П., 1975 року на- родження, що мешкає в селі Верхня Яблунька Озернянського району, зане- дужав і 11.03 звернувся за медичною допомогою до фельдшера ФАП за міс- цем проживання, який діагностував ГРВІ, призначив амбулаторне лікування і видав листок непрацездатності.

Стан хворого 14.03 значно погіршився і каретою швидкої медичної до­помоги з діагнозом "Правобічна зливна пневмонія" був госпіталізований до терапевтичного стаціонару Озернянської ЦРЛ, де знаходився по 12.04. Після виписки з терапевтичного стаціонару, хворий був непрацездатним ще 3 дні.

10. У зв'язку з карантином у дитячому садочку "Щедрик", бібліотекар Семиноженко A.B., яка проживає в неповній сім'ї з п'ятирічною дитиною в період з 06.02 по 14.02 не виходила на роботу з причини догляду за дитиною вдома.

11. Сімейний лікар комунальної поліклініки № 11 16.04 прийшов на вик­лик на дім до хворої Вариводи С.П., котра працює вчителем у ЗОСШ № 54.

Хвора Варивода С.П., 1970 року народження, занедужала ввечері 14.04 і 15.04. на роботу не виходила.

Сімейний лікар діагностував у хворої Вариводи С.П. загострення хро­нічного тонзиліту і призначив амбулаторне лікування і обстеження.

20.04 хвора Варивода С.П.з'явилася на прийом до сімейного лікаря в поліклініку № 11, де за результатами діагностичного обстеження та клініч­ного огляду сімейний лікар прийняв рішення щодо продовження лікувально­го процесу. Стан здоров'я хворої Вариводи С.П.. був ще незадовільним до 30.04.

12) Під час профспілкової відпустки (відпуск з 01.07 по 29.07) медич- на сестра Жеребицька О.І., 1969 року народження, яка працює в СДЛ с. Вербка Благощинського району, 23.07 захворіла і звернулася до лікаря-терапевта СДЛ, котрий діагостува у неї фолікулярну ангіну і призначив амбулаторне лікування, на якому хвора Жеребецька О.І. знаходилася по 04.08 і була ви- знана працездатною.

13). Працівник ПП "СОЦІ" Федорченко Я.М., 1971 року народження, 12.06 повертаючись на мотоциклі з роботи додому, перебуваючи в стані ал­когольного сп'яніння, потрапив в автомобільну аварію.

У період з 12.06 по 31.08 постраждалий Федорченко Я.М. знаходився на стаціонарному лікуванні у травматологічному відділенні комунальної лі­карні № 8 м. Л. з діагнозом "Відкритий перелом обох кісток лівої гомілки зі зсувом уламків", після чого, з 01.09 хворий Федорченко Я.М. продовжував амбулаторне лікування у лікаря-хірурга комунальної поліклініки № 4, де 16.09 був визнаний працездатним.

14) Інвалід другої А групи Колесник І.П., 39-ти років, котрий працює бухгалтером у ЗАТ "Говерла", лікарем-окулістом поліклініки № 3 м. У. за рішенням ЛКК був скерований 11.08 до стаціонару протезно-ортопедичної установи м. Одеси з причини протезування правого очного яблука, де пере-бува в період з 12.08 по 30.08.

15. Кухар ПП"Едельвейс" Мартинів М. І. 1972 року народження, котра має статус постраждалої внаслідок аварії на ЧАЕС, знаходилась під наглядом в жіночій консультації 1-ї міської поліклініки м. Л. з 12 тижня ва­гітності. 21.04, в 40 тижнів вагітності народила двох живих дітей.

16. Громадянка Гуль Л.П., 25 років, котра проживає з чоловіком, кот­рий працює у ВАТ "Полонина" слюсарем, (знаходиться у відпустці по догляду за дитиною до трьох років, дитині 2 роки і шість місяців) 5.12 зане­дужала і звернулась до сімейного лікаря, котрий після проведеного клінічно­го обстеження діагностував у неї ГРВІ, призначив лікування на дому на яко­му вона знаходилася по 19.12.

17. Пенсіонерка В. 57 років, яка працює в гардеробі сезонно (з 15.10 по 15.05) була визнана непрацездатною і знаходилася на стаціонарному лікуван­ні з причини бронхіальної астми середньої тяжкості в термін з 30.04 по 28.05.

18. В одинокої працюючої мами П. 36 років, котра проживає з двома дітьми, сімейний лікар у 8-річної дитини 4.02 діагностував "Грип" і призна­чив їй амбулаторне лікування, а 8.02. цим недугом захворіла друга дитина 5 років, котрій також сімейним лікарем було призначено амбулаторне лікуван­ня. Дитина 8-ми років видужала 17.02, а дитина 5-років - 21.02.

-

ПРОГРАМОВАНИЙ тестовий контроль знань з основних положень наказу МОЗ України за № 532/274/136-06/1406 від 03.11.2004 року "Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та Інструкції про порядок за­повнення листка непрацездатності"