Соц мед_1 / ЛИТЕРАТУРА / 09 / ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЦЕССА ОФОРМЛЕНИЯ / 1

253

6). Хворий ОЛЕКСІЄНКО С. І., котрий народився 15.06.22 року, учас­ ник війни та мешкає на вул. Вокзальній, 3, кв. 10 (сімейно-територіальна дільниця № 4), перебуває під диспансерним лікарським спостереженням з приводу бронхіальної астми у сімейного лікаря.

10.06 (вперше в поточному році) прийшов на прийом до сімейного лі­ каря (код - 04, порядковий номер - 17) за запрошенням медичної сестри. Його обстежили згідно з планом диспансерного спостереження, проте через погіршення стану здоров'я перевели на диспансерне лікарське спостережен­ ня до лікаря-пульмонолога поліклініки № 3.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 06020.

7). Хвора КОВАЛЕНКО М. І., народилася 21.03.52 року, котра працює

ввчителем біології у гімназії № 1 та мешкає на вул. Будівельній 21, кв. 16 (сімейно-територіальна дільниця № 6), перебуває під диспансерним лікарсь­ ким спостереженням з приводу інсулінозалежного цукрового діабету у лі- каря-ендокринолога (код - 21, порядковий номер - 20) поліклініки № 4

Вперше в поточному році прийшла на прийом до лікаря-ендокрино- лога 12.02. на диспансерний огляд, де після медичного огляду хвору скеру­ вали на консультацію до лікаря-невропатолога. 19.08 з результатами консу­ льтації та обстежень у лікаря-невропатолога хвора звернулася на прийом до лікаря-ендокринолога, котрий рекомендував їй відповідне обстеження та призначив дату наступного відвідування через п'ять днів.

24.08 хвора відвідала лікаря-ендокринолога з результатами обстежен­ ня, котрий їй дав рекомендації щодо щоденного примінення відповідної дози інсуліну та харчування і побуту.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 10936.

8). Коваль ПП "Скіфи" СЕРГІЄНКО П. І., котрий народився 19.10.60 ро­ ку та мешкає на вул. Светлова, 16, кв. 6 (сімейно-територіальна дільниця № 2),

14.03.звернувся до сімейного лікаря (код - 04, порядковий номер - 08) полі­ клініки № 6 з метою проходження періодичного медичного огляду.

Після відповідного обстеження та результатів огляду у лікарів-спеціа- лістів сімейний лікар. Підготував відповідні документи на ЛКК поліклініки

№6, де коваля ПП "Скіфи" СЕРГІЄНКО П. І. було визнано здоровим і до­ зволено подальшу працю на цій посаді.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 03245.

9). Програміст ПП "Вінчестер" СОКОЛОВ Ю. П. , народився 23.09.58 року, мешкає на вул. Підвальній, 6, кв. 19 (сімейно-територіальна дільниця

№3), п'ять років страждає жовчно-кам'яною хворобою, з приводу чого

28.10.був прооперований у хірургічному стаціонарі ОКЛ за скеруванням лі- каря-хірурга поліклініки № 1.

На другий день після виписки зі стаціонару - 20.11., звернувся у полік­ лініку № 1 на прийом до лікаря-хірурга (код - 08, порядковий номер - 11),

254

котрий і проводив подальше амбулаторне лікування та спостереження з при­ воду даного захворювання.

Хворий відвідував лікаря-хірурга 26.11; 30.11; 09.12; 19.12; 29.12. Лис­ ток непрацездатності було видано в поліклініці лікарем-хірургом на період з 20.11. до 29.12.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 05129.

10). Маляр будівельної корпорації "УкоБуд" СТЕПАНОВА А. К., наро­ дилася 19.12.59 року, мешкає на вул. Дмитрівській, 67, кв. 2 (сімейно-тери­ торіальна дільниця № 4), звернулася вперше в поточному році до сімейного лікаря (код - 04, порядковий номер - 16) під час загострення хронічного хо­ лециститу.

її було скеровано до денного стаціонару поліклініки, де лікувалася з в період 08.01 до 19.01 (за винятком вихідних днів), де лікування проводив її сімейний лікар.

На період лікування видано листок непрацездатності. Номер Медичної картки амбулаторного пацієнта - 07836.

11). Ліквідатор аварії на ЧАЕС, директор приватного підприємства "Синевир" БОЙЧЕНКО І.М., народився 12.06.53 року, мешкає на вул. Ярос­ лавській, 10, кв. 18 (сімейно-територіальна дільниця № 3), маж недуг - мітральний стеноз серця.

18.03 - вперше в поточному році, звернувся до сімейного лікаря полік­ лініки (код - 04, порядковий номер - 14) для отримання заключения на сана­ торно-курортне лікування під час чергової профспілкової відпустки.

Пацієнтові проведено необхідні дослідження і сімейний лікар видав довідку для отримання в районному фонді соціального страхування санатор­ но-курортної путівки за профілем захворювання.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 04373.

12). Робітниця цеху антибіотиків ВАТ "Галич Фарм" ПЕТРЕНКО С. Т., евакуйована з міста Чорнобиль як переселениць, народилася 21.03.54 року, мешкає на вул. Степовій, 7, кв. 48 (сімейно-територіальна дільниця № 5).

04.02 відвідала сімейного лікаря поліклініки № 8 з приводу проходжен­ ня чергового періодичного медичного огляду, під час якого лікар-дермато- лог (код - 06, порядковий номер - 09) виявив атопічний дерматит.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 03790.

13). Слюсар водоканалу міста Б. ЩЕРБАК І. П., народився 17.10.78 року, мешкає на вул. Середній, 5, кв. 10 (сімейно-територіальна дільниця № 8).

10.03 звернувся до сімейного лікаря поліклініки (код - 04, порядковий номер -12) з приводу гострого ларингіту, де сімейний лікар, за результатами консультації хворого у ЛОР-лікаря поліклініки, призначив відповідне ліку­ вання та відкрив йому листок непрацездатності.

255

Сімейний лікар відвідав хворого вдома 15.03 та продовжив листок не­ працездатності до 20.03.

Хворий відвідав сімейного лікаря поліклініки 20.03, котрий визнав його, після проведеного лікування, здоровим та закрив листок непрацездатності.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 10925.

14). Автомеханік гаражного кооператива "Кардані" МІРОШНИЧЕНКО Г. К., народився 10.05.79 року, мешкає на вул. Львівський, 10, кв. 7 (сімейно

-територіальна дільниця № 20).

Зприводу закритого перелому кісток правого голіностопного суглобу, що сталося 06.02 внаслідок порушень правил техніки безпеки, викликав на дім 09.02 лікаря-хірурга (код - 08, порядковий номер -12) поліклініки № 4.

Лікар-хірург відвідав хворого вдома 09.02 і виявивши відповідні ускла­ днення отриманої травми того ж дня госпіталізував його до травматологіч­ ного стаціонару міської комунальної лікарні № 8.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого -12117.

15). Кухар ресторану "Гірське повітря" МАРЧЕНКО П. Г., народився 10.12.82 року, мешкає на вул. Тінистій, 2, кв. 10 (сімейно-територіальна дільниця № 5), 10.04 відвідав дсімейного лікаря (код - 04, порядковий номер -07).

Після проведених інструментальних та клінічних досліджень уперше в житті йому було встановлено діагноз "Гострий гастрит" і видано на період амбулаторного лікування з 10.04 по 20.04 включно листок непрацездатності. Відвідав сімейного лікаря повторно 15.04 і 20.04 і був взятий у нього на дис­ пансерне спостереження.

У вересні (20.09.) пацієнт звернувся до сімейного лікаря на предмет коньрольного диспансерного огляду і за результатами диспансерного обсте­ ження сімейний лікар встановив діагноз "Виразкова хвороба шлунка", з яким його 22.09 скерував до гастроентерологічного стаціонару міської кому­ нальної лікарні № 4.

Номер Медичної картки амбулаторного хворого - 13005.

256

МЕТОДИКА ПРАВИЛЬНОСТІ ЗАПОВНЕННЯ ТА АНАЛІЗ ЛІКАРЕМ

ОСНОВНОЇ ОБЛІКОВОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ СТАЦІОНАРУ МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ

(з програмованою формою контролю знань)

МЕДИЧНА КАРТКА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО (ф. № ООЗ/о)

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України

№ 258 від 03 липня 2001 року

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о)

"Медична картка стаціонарного хворого" (ф. № ООЗ/о) являється основ­ ним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хво­ рого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВНЗів та НДІ, а також санаторіях.

"Медична картка стаціонарного хворого" (ф. № ООЗ/о) вміщує всі необ­ хідні дані, що характеризують стан хворого протягом всього періоду перебу­ вання в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних обстежень та призначень.

Дані Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) дають мож­ ливість контролювати правильність організації лікувального процесу і вико­ ристовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закла­ дів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються у Медичній картці стаціонарно­ го хворого (ф. № ООЗ/о) в приймальному відділенні медичного закладу.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально від­ ведений листок "Запис лікаря приймального відділення" у Медичній картці стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о), в якому коротко вказуються дані анам­ незу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого.

Інші записи в Медичній картці стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о). включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

257

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) вказується дата (мі­ сяць, число, години) операції, ії назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис хірургічної операції проводиться в "Журналі запису опера­ тивних втручань в стаціонарі" (ф. № 008/о).

При виписці або смерті хворого в Медичній картці стаціонарного хво­ рого (ф. № ООЗ/о) лікарем стаціонару вказується число проведених ліжкоднів, при цьому: день госпіталізації і день виписки / смерті рахується за один день.

У період перебування хворого в стаціонарі "Медична картка стаціонар­ ного хворого" (ф. № ООЗ/о) зберігається в папці лікуючого лікаря, де він про­ водить щоденні записи про стан здоров'я та процес лікування хворого. При­ значення лікуючий лікар записує в Щоденнику Медичної карти стаціонарно­ го хворого (ф. № ООЗ/о) та в Листку лікарняних призначень (ф. № 003-4/о). На Температурному листку (ф. № 004/о) палатна медична сестра графічно відображає щоденно температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці хворого лікуючий лікар складає в Медичній картці стаціо­ нарного хворого (ф. № ООЗ/о) виписний епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обґрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефек­ тивність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікуючий лікар складає в Медичній картці ста­ ціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) посмертний епікриз, тоді як лікарем-пата- лого-анатомом заповнюється "Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження".

Виписний або посмертний епікризи в Медичній картці стаціонарного хворого (ф.№ ООЗ/о) підписуються лікуючим лікарем.

Основний заключний клінічний та патологоанатомічний діагнози в Медичній картці стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) повинні бути закодова­ ні лікуючим лікарем згідно МКХ-10.

"Медична картка стаціонарного хворого" (ф. № ООЗ/о) підписується лі­ куючим лікарем та завідуючим відділенням.

На підставі даних Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) лікуючим лікарем складається "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" (ф. № 066/о), після чого "Медична картка стаціонарного хворо­ го" (ф. № ООЗ/о) передається до кабінету медичної статистики для опрацю­ вання, а потім - до архіву медичного закладу.

Примітка. При наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар по­ винен обов'язково зазначити результат побічної дії лікарський середників у Медичній карт­ ці стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) як основний, супутній діагноз або ускладнення основ­ ного захворювання, а після виписки / смерті хворого аналогічний запис зробити в Статис­ тичній картці хворого, який вибув із стаціонару (ф. № 066/о).

Термін зберігання Медичної картки стаціонарного хворого (ф. № ООЗ/о) - 25 років.

258

(число, місяць, рік)

(повних років, для дітей: до 1-го року - місяців; до 1-го місяця днів)

4. Постійне місце проживання: місто - 1, село - 2 [

(вписати адресу, область, район, населений пункт,

№ телефону, для приїжджих - вказати адресу родичів)

5. Місце роботи, спеціальність або посади

(прізвище, підпис)

11.Діагноз заключний клінічний, а) основний

.КодзаМКХ-10

б) ускладнення основного.

в) супутній

261

стар. 4 ф. ООЗ/о

СКАРГИ, АНАМНЕЗ ХВОРОБИ, АНАМНЕЗ ЖИТТЯ, об'єктивний стан хворого, попередній діагноз, план обстеження, план лікування

стор. 5,6,7, 8 ф. ООЗ/о

ЩОДЕННИК

Дата

262

стор. 9 ф. ООЗ/о

ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА КОНСУЛЬТАЦІЙ ЛІКАРЯМИ - СПЕЦІАЛІСТАМИ

стор. 10 ф. ООЗ/о

Картка стаціонарного хворого №_

(Прізвище, ім'я, по-батькові хворого)

ЕПІКРИЗ