OZZ_2013 / Кириченко_Ю.Н

ности. В этой связи, а также часто и с нецелесообразностью или трудностью углубленного анализа всех единиц наблюдения, составляющих генеральную совокупность, исследование ограничивается определенной частью единиц – не- сплошное исследование.

Несплошное наблюдение бывает трёх видов:

1.Монографическое описание

2.Метод основного массива

3.Выборочное исследование.

Монографическое исследование – это тщательное, глубокое изучение од- ного человека, одного учреждения, одного города или села.

Метод основного массива охватывает большую часть единиц изучаемого объекта наблюдения.

Выборочный метод позволяет распространить результаты, полученные на части единиц наблюдения, на всю совокупность. Основой выборочного метода выступает выборочная совокупность.

Выборочная совокупность – часть генеральной совокупности, отобранная специальным методом и предназначенная для характеристики генеральной со- вокупности.

Выборочная совокупность должна быть репрезентативной, т.е. в ото- бранной части должны быть представлены все элементы и в том соотношении, как в генеральной совокупности. Для обеспечения репрезентативности выбо- рочной совокупности к ней предъявляют два основных требования: 1) она должна обладать основными характерными чертами генеральной совокупности, т.е. максимально на неё похожей; 2) она должна быть достаточной по объему (числу наблюдений), чтобы более точно выразить особенности генеральной со- вокупности. Иными словами, выборочная совокупность должна отражать свой- ства генеральной совокупности – правильно её представлять.

Теоретическое обоснование выборочному методу дает математическая теория вероятностей и обосновываемый этой теорией закон больших чисел.

Теория вероятностей рассматривает меру возможности (вероятности) по- явления в изучаемой группе какого-либо признака, который называется слу- чайным событием. Вероятность наступления в выборочной совокупности како- го-либо события (p) определяется отношением наступивших событий (m) к

Данное положение теории вероятностей обосновывает закон больших чи- сел (теорема П.Л. Чебышева), который имеет два важнейших положения для выборочного исследования:

1)по мере увеличения числа наблюдений результаты исследования, по- лученные на выборочной совокупности, стремятся воспроизвести данные гене- ральной совокупности;

2)при достижении определенного числа наблюдений в выборочной со- вокупности результаты исследования будут максимально приближаться к дан- ным генеральной совокупности, т.е. при достаточно большом числе наблюде-

122

ний выявляются закономерности, которые не удается обнаружить при малом числе наблюдений.

Для доказательства этих теоретических положений в математике приме- няют упрощенные модели, которые символизируют сложные явления. Напри- мер, какова вероятность того, что монета при подбрасывании упадет одной и той же стороной вверх? Если мы подбросим монету всего лишь 2 раза, то оба раза она сможет упасть одной и той же стороной вниз или наоборот вверх. За- кономерности при этом не выявляется. Если же мы продолжим подбрасывать монету, скажем до 100 раз, получим, что примерно 50 раз она упадет одной из сторон вниз, а 50 раз – вверх, т.е. при многократном подбрасывании монеты ве- роятность выпадения той или иной стороны равно возможна. Эта вероятность выразится как отношение равно возможных шансов ко всем возможным и бу- дет равна как 1:2. Но это отношение выявляется лишь при достаточно большом числе наблюдений, т.е. количество переходит в качество.

Альтернативный

Симметричный

(нормальный)

Ассиметричный:

а) правосторонний

б) левосторонний

Бимодальный

(двугорбый)

Рис.3. Типы распределения признака в статистической совокупности.

123

Элементы, из которых состоит совокупность, имеют различные по вели- чине значения изучаемого признака, и каждое из этих значений встречается в группе с неодинаковой частотой. Присутствие в совокупности любой случай- ной величины выражается мерой вероятности, что позволяет, с помощью тео- рии вероятностей, определить закономерности распределения изучаемого явле- ния.

Характер распределения признака в статистической совокупности четко определяется только на достаточно большой группе наблюдений. Распределе- ния, которые мы можем наблюдать в медицинских, в том числе и в социально- гигиенических, исследованиях имеют следующие основные типы: альтернатив- ный, нормальный (симметричный), ассиметричный (правосторонний, левосто- ронний) и бимодальный (двугорбый). Данные типы распределения показаны на рис.3.

Альтернативный тип распределения имеет только два противоположных значения признака: да – нет. Например, исход лечения может состоять только из двух противоположных градаций: числа выживших и числа умерших; по

признаку доношенности при рождении распределение состоит также только из двух групп: числа доношенных и числа недоношенных.

Симметричное (нормальное) распределение наблюдается при построении рядов, вариантами которых являются количественные признаки: длина и масса тела, уровень артериального давления, сроки госпитализации. При этом типе

распределения число случаев наблюдений с различной величиной признака располагается симметрично по отношению к середине ряда: от меньшего зна- чения признака к большему его значению. Наибольшее число случаев наблю- дений приходится на середину ряда.

При ассиметричном распределении наибольшее число случаев наблюдения скапливается не на уровне середины ряда, а сдвигается в сторону меньшего (правосторонняя асимметрия) или в сторону большего значения признака (ле- восторонняя асимметрия). Правосторонняя асимметрия характерна для распре- деления, например, кратности случаев нетрудоспособности в связи с заболева- нием в течение года, т.к. основная масса работающих имеет минимальное число случаев нетрудоспособности 1-2. При этом значительное число болеющих ска- пливается у наименьшей градации данного признака.

Бимодальное (двугорбое) распределение имеет две вершины. Этот тип распределения указывает, что совокупность неоднородна. Например, если в со- вокупности мальчиков и девочек измерить их рост, то полученное распределе- ние будет бимодальным из-за своей неоднородности. При получении такого типа распределения необходимо провести дополнительный анализ, с целью вы- явления причины данного явления.

Правильный статистический анализ отличается всесторонностью, по- скольку явления общественной жизни не всегда совпадают с их сущностью.

Сущность явлений общественной жизни проявляется многими качественными и количественными закономерностями.

124

Например, смертность – это явление общественной жизни, состоящее из единичных случаев смерти, характеризующихся определенным возрастом умерших, причиной, обстоятельствами и т.п. Умершие люди на определенной территории и в определенное время (месяц, год) составляют статистическую совокупность, которая является основанием для изучения смертности как явле- ния общественной жизни. В то же время, количественные изменения, законо- мерности которых устанавливает статистика, совершаются в природе и в обще- стве постепенно. В определенный момент, достигнув критического уровня, эти количественные изменения вызывают новое качественное состояние явления, процесса, предмета. Например, как изменялась структура смертности населения экономически развитых стран? Постепенно уменьшалось число умерших от од- них заболеваний (инфекционных) и также постепенно увеличивалось число умерших от других заболеваний (сердечно-сосудистых). В определенный мо- мент умершие от сердечно-сосудистых заболеваний вышли на первое место в структуре причин смертности.

Причинные взаимосвязи в обществе не единичные, они многообразны. Связи между явлениями и процессами в обществе могут быть временные, кор- реляционные, пространственные и другие. Статистика изучает все эти взаимо- связи.

Статистика изучает общественные явления в процессе развития, которое является диалектическим единством возможности и действительности. Как из- вестно, возможность превращается в действительность также при наличии оп- ределённых условий. Например, возможно снизить заболеваемость в каком- либо коллективе, если провести комплекс оздоровительных мероприятий. Изу- чением же влияния этих проводимых мероприятий на состояние здоровья кол- лектива и занимается статистика.

Любые процессы, явления общественной жизни статистика изучает в единстве формы и содержания. Так, например, содержанием работы врача- статистика поликлиники является количественный анализ деятельности врачей, среднего медперсонала и всех других работников. Формами, в которых осуще- ствляется этот статистический анализ, будут организация текущего учета про- водимой работы, контроль правильности ведения учёта, составление отчета о деятельности учреждения, анализ этого отчета, доведения результатов этого анализа до сотрудников данной поликлиники, прежде всего, ее руководства.

Так зачем же нужно изучать статистику в медицинских вузах, зачем она нужна врачам и научным работникам? Ответить на этот вопрос можно сле- дующим образом:

1.Знание медицинской статистики необходимо для понимания медико- биологических научных дисциплин, а также для эффективной работы в любой области здравоохранения;

2.Знание статистики нужно для понимания логики, которая лежит в ос- нове диагностики, лечения и прогноза различных заболеваний, для уяснения того, что медицина в значительной степени вероятностна;

125

3.Работникам здравоохранения необходимо знать и понимать статисти- ческие и эпидемиологические факторы, чтобы давать своим пациентам наи- лучшие рекомендации по профилактике и лечению различных заболеваний;

4.Медицинские работники должны знать, как полученные данные ме- дицинской статистики могут и должны использоваться, чтобы повысить уро- вень своей работы, улучшить организацию медицинской помощи населению;

5.Руководителям здравоохранения надо знать, как интерпретировать статистические данные, описывать проблемы здравоохранения, распоряжаться ресурсами здравоохранения;

6.Изучение статистики должно способствовать развитию у студентов и врачей критических взглядов, дедуктивных и индуктивных способностей (де- дукция – от общего к частному; индукция – от частного к общему);

7.Статистика также выполняет информативную роль в медицине, явля- ясь средством лучшего понимания и использования других дисциплин.

Таким образом, медицинская статистика, являясь разделом общественно- го здоровья и здравоохранения, в свою очередь состоит из статистики здоровья и статистики здравоохранения. Первая (статистика здоровья) изучает здоровье общества в целом и отдельных его групп, устанавливает зависимость здоровья от различных факторов социальной среды. Вторая (статистика здраво- охранения) - анализирует данные о сети медицинских и санитарных учрежде- ний, их деятельности и кадрах, оценивает эффективность различных организа- ционных мероприятий по профилактике и лечению болезней. Именно поэтому статистика и статистический метод широко используются врачами в практиче- ской и научной работе, что диктует необходимость углубленного изучения данной дисциплины в медицинских ВУЗах на кафедрах общественного здоро- вья и здравоохранения.

Контрольные вопросы.

1.Что такое «статистика»? Каково назначение статистики как науки?

2.Какова характерная черта статистики как общественной науки?

3.Что изучает медицинская статистика? На какие основные три раздела подразделяется медицинская статистика?

4.Что такое статистическая совокупность? Что такое единица наблюде- ния статистической совокупности?

5.Какие признаки называются учитываемые, и на какие группы они де- лятся?

6.Что такое факторные и результативные признаки?

7.Дайте схематическое представление структуры статистической совокуп- ности.

8.Как принято различать статистическое наблюдение в зависимости от сте- пени охвата объекта исследования?

126

9.Каким основным признаком должна характеризоваться выборочная сово- купность? Каково теоретическое обоснование выборочного метода?

10.Что рассматривает теория вероятностей в выборочной совокупности? Чем подтверждается теория вероятностей?

11.Два положения закона больших чисел, отображенных в выборочной со- вокупности. Наглядный пример этих положений.

12.Характер распределения признака в статистической совокупности.

13.В чем проявляется единство формы и содержания, отображаемые стати- стикой при изучении любых процессов, явлений общественной жизни?

14.Для чего нужно изучать статистику в медицинских ВУЗах, и зачем она нужна врачам практического здравоохранения?

Глава 14. Методология статистического исследования общественного здоровья и здравоохранения.

В определении общественного здоровья приняты комплексные медико- социальные исследования здоровья населения, в которых учитывается влияние как можно большего числа факторов, их взаимосвязь и ранговая оценка каждо- го из них. Изучением данных этих медико-социальных исследований общест- венного здоровья занимается специальная наука – статистика, вернее её состав- ная часть – медицинская статистика.

Методологические основы медицинской статистики рассматривают чело-

веческий организм с позиции целостности и единства с условиями окружающей среды, а все явления человеческой жизни – как социально обусловленные.

Успех в медико-статистическом исследовании обусловлен, прежде всего, знанием сущности изучаемого вопроса или проблемы, а также знанием теории и практики медицинской статистики, т.е. правомерностью и целесообразностью применяемых статистических методик. Предметом статистического исследова- ния в области здравоохранения могут быть деятельность медицинских учреж- дений, вопросы кадров, санитарно-гигиенические условия труда, быта, заболе- ваемость, рождаемость, смертность, физическое развитие населения, результа- ты лечебно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Любое статистическое исследование, независимо от его типа, должно проводиться в определенной последовательности и поэтапно. Принято разли- чать следующие этапы статистического медико-социального исследования:

1.Подготовительный (организационный) этап, включающий в себя состав- ление плана, программы разработки данных и программы исследования.

2.Этап сбора медико-социальной информации: сбор материала (регистра- ция, сбор информации).

127

3.Обработка информации: сведение материала в таблицы с применением системы группировок и обобщающих показателей, разработка материала.

4.Анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

5.Разработка рекомендаций и управленческих решений; внедрение их в практику и оценка эффективности.

Организация статистического исследования начинается с составления плана (где, когда, кем, в каком объёме будет проводиться исследование). При составлении плана определяется объект и пути оформления исследования, вре- мя и методику его проведения, а также исполнителей и финансирование рабо- ты.

Программа статистического исследования – это перечень четко сформу- лированных вопросов, на которые необходимо получить ответы на основании различных видов наблюдения (непосредственное наблюдение, опрос, экспери- мент, выкопировка из первичной учетной документации). Кроме того, в подго-

товительный период составляется программа разработки данных и программа анализа полученных результатов. Уже в самом начале следует определить, на решение какой проблемы и на получение какого результата ориентируется дан- ное исследование, т.е. сформулировать цель. Цель определяет преимуществен- ную ориентацию исследования (прикладную или теоретическую – фундамен- тальную), от которой зависит вся логика его проведения. Она должна быть яс- ной не только автору, но и представителям других специальностей и профес- сий.

Название темы должно соответствовать цели исследования и обычно формулируется одним предложением.

Для раскрытия поставленной цели необходимо определить задачи иссле- дования. Задачи формулируются в соответствии с целью исследования.

Следующей операцией подготовительного этапа является формулировка гипотез. Гипотезу следует формулировать ясно, лаконично. Важное требование, предъявляемое к гипотезам – это возможность проверить их в процессе иссле- дования. Результаты исследования могут подтверждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы.

До начала сбора материала необходимо определить объект и единицу на- блюдения.

Под объектом медико-социального исследования понимается статистиче- ская совокупность, состоящая из относительно однородных отдельных явлений (единиц наблюдения), взятых вместе в известных границах времени и про- странства.

Единица наблюдения (счётная единица) – это составная часть, первичный элемент статистической совокупности, наделённый всеми признаками, подле- жащим изучению и регистрации. При этом исследуемые признаки подразделя- ются на существенные и несущественные с выделением качественной и коли- чественной сторон явления.

К количественным признакам относятся такие варианты, которые отли- чаются друг от друга определенной величиной (возраст, рост, вес).

128

К качественным признакам относятся такие, которые позволяют разли- чать единицы наблюдения по содержанию (так, например, профессии различа- ются по характеру труда).

Кроме того, на подготовительном этапе составляется и тиражируется ста- тистическая карта (анкета), куда в период сбора материала будет заноситься вся информация.

Одно из важных мест на этапе подготовки принадлежит выбору метода формирования статистической совокупности, т.е. методу отбора единиц наблю- дения, а также методу сбора статистической информации о единице наблюде- ния.

Программа разработки данных представляет собой набор макетов стати- стических таблиц, в которых принято выделять следующие основные элемен- ты:

1)заглавие, которое должно полностью отражать содержание таблицы (включать в соответствующем порядке все входящие в неё признаки

иуказывать, в каких величинах представлены данные – абсолютные числа, проценты, промилле, продецимилле и т.д.);

2)основной учетный признак (статистическое подлежащее ), анализи- руемый в таблице. Формулировка этого признака указывается в верхней строке первой графы, а его группировка – в последующих строках той же графы;

3)статистическое сказуемое (одно или несколько) – учетные признаки, которые дополняют и раскрывают подлежащее, позволяют дать бо- лее глубокую и полную характеристику изучаемой совокупности.

Формулировка и группировка сказуемого дается в графах первой строки таблицы;

4)итоги (по горизонтали и вертикали) являются строго обязательной

частью таблицы, необходимой для проверки её заполнения и вычис- ления показателей.

Различают три вида статистических таблиц:

1)простая статистическая таблица – имеет одно статистическое подле- жащее, что позволяет провести сводку материала по одному признаку

(табл. 10);

2)групповая статистическая таблица – имеет одно статистическое под- лежащее и несколько не связанных между собой статистических ска- зуемых (табл. 11);

3)комбинированная статистическая таблица – имеет одно или несколько взаимосвязанных статистических подлежащих и несколько взаимосвя- занных сказуемых (табл. 12).

129

Таблица 10

Распределение больных гипертонией состоящих на диспансерном учете (в абс. числах)

Стадия заболевания Число больных

Первая стадия Вторая стадия Третья стадия

Всего:

Таблица 11

Распределение больных гипертонией, состоящих на диспансерном учете, по возрасту и полу (в абс. числах)

Распределение больных гипертонией, состоящих на диспансерном учете, по стадиям заболевания, возрасту и полу (в абс. числах)

При составлении программы и плана исследования должны быть указа- ны: 1) вид наблюдения, 2) способ получения информации (непосредственное наблюдение, выкопировка, анамнестический метод, интервью, анкетный оп- рос). Помимо этого, следует предусмотреть пути и сроки выполнения отдель- ных этапов исследования, силы и средства, необходимые для выполнения рабо- ты, а также составить смету расходов, четкую инструкцию по методике работы и заполнению учетных документов.

На втором этапе (сбор материала) основное внимание следует обратить на соблюдение регистрации, охват всех включенных в исследование единиц наблюдения, достоверность собираемых данных. Нельзя нарушать порядок от- бора единиц, пропускать, исключать отдельные случаи, подменять одни едини- цы наблюдения другими.

В процессе сбора данных необходимо периодически оценивать качество собранных материалов, контролировать соблюдение принятых на организаци-

130