Лекция №10

Органические заболевания мозга.

Общие и частные закономерности.

• К данному разделу относятся расстройства, для которых можно установить четкую причинную связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции:

1) Первичной (возникающей при непосредственном поражении головного мозга) и

2) Вторичной (когда мозг повреждается как одна из систем организма - «системные заболевания»).

Общие черты дегенеративных (атрофических) процессов различного генеза:

A) малозаметное постепенное начало и хроническое неуклонное прогредиентное течение;

Б) необратимость болезненного процесса, неблагоприятный прогноз;

B) постепенный характер развития слабоумия: от легких когнитивных и личностных нарушений до грубого распада интеллекта и всей психической деятельности;

Г) дефицитарный характер болезненных расстройств - основное (облигатное) проявление патологического процесса (продуктивные расстройства – выступает лишь как факультативные);

Д) постепенное присоединение на разных этапах заболевания различных неврологических симптомов;

Е) преимущественно эндогенный характер процесса (экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль).

Деменция. Генеральные критерии:

• расстройства ряда высших функций коры головного мозга:

• память,

• ориентировка,

• мышление,

• понимание,

• способность к обучению и суждениям,

в результате – общее снижение интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний (вплоть до утраты навыков самообслуживания);

• продолжительность расстройств не менее 6 мес.;

• сохранность ясного сознания;

• На ранних этапах – могут наблюдаться расстройства эмоциональной сферы, заострение личностных черт.

• В ряде случаев деменция может осложняться присутствием других симптомов (дополнительных):

а) бредовых;

б) галлюцинаторных;

в) депрессивных и т.д.

Деменция при болезни Альцгеймера

A) генеральные критерии деменции;

Б) начало в пресенильном возрасте (до 65 лет) или иметь позднее начало (после 65-75 лет) и позже.

B) постепенное начало с медленнонарастающим слабоумием и возможной временной стабилизацией болезненного процесса;

Г) отсутствие апоплексического начала или неврологических знаков, указывающих на повреждение мозга.

• В случаях, если болезнь Альцгеймера начинается в возрасте до 65 лет, характерно относительно быстрое течение с множественными выраженными расстройствами корковых функций уже на ранних этапах болезни.

• Если заболевание начинается после 65-75 лет и позже, оно как правило, прогрессирует медленнее, проявляясь в основном расстройствами памяти.

Сосудистая деменция

A) генеральные критерии деменции;

Б) возникновение связано либо с преходящими эпизодами ищемии мозга, либо(реже) как результат обширного геморрагического инсульта;

B) наличие очаговых неврологических знаков;

Г) относительно сохранная критика к своему состоянию, суждения, и черты личности.

• Может иметь острое начало (развивается после серии ишемических инсультов или обширной геморрагии),

• может быть т.наз. мультиинфарктная (постепенное начало, обусловленное кумулятивным эффектом инфаркта мозговой паренхимы).

• Клинические разновидности:

А) преимущественно корковая деменция;

Б) субкортикальная;

В) смешанная корковая и подкорковая.

Деменция при болезни Пика

• Начало заболевания, как правило, между 50 и 60 годами,

• Чем более рано начался патологический процесс, тем более злокачественное течение.

• В клинической картине: прогрессирующая деменция с преобладанием симптоматики поражения лобных долей мозга:

• эйфория, расторможенность или

• апатия с огрублением социального поведения или беспокойством.

• На отдаленных этапах болезни отмечаются амнезия, афазия, апраксия.

Деменция при болезни Кройнтцфельда-Якоба

• быстро прогрессирующая деменция (от нескольких месяцев до 1-2 года),

• наличие обширной неврологической симптоматики:

• пирамидные,

• экстрапирамидные нарушения с миоклонусом,

• наличие характерной трехфазной ЭЭГ.

Деменция при болезни Геттингтона

• Начало в типичных случаях на третьем - четвертом десятке жизни,

• прогрессирование медленное (10-15 лет).

• появление на ранних этапах и сохранение даже на фоне выраженной деменции хореиформных движений.

• Деменция - сопровождается преимущественно лобной симптоматикой.

• Может быть и следствием тяжелого течения болезни Паркинсона, в таких случаях подразделяют:

1) деменцию при дрожательном параличе и

2) деменцию при паркинсонизме.

• Может быть деменция и результатом болезней обусловленных ВИЧ.

• В таких случаях дефект развиваеится очень быстро (недели, месяцы болезни) до степени глубокой деменции, мутизма и гибели.

• Выделяют также деменции органического типа, связанные с:

1) травмой головного мозга;

2) эпилепсией;

3) новообразованием (опухолью) головного мозга;

4) нейросифилисом и другими вирусными и бактериальными заболеваниями и т.д.

• Так называемый «Гуамский» комплекс (паркинсонизм - деменция)

- быстро развивающаяся деменция с экстрапирамидными расстройствами и латеральным амиотрофическим склерозом.

• Может быть при:

• отравлениях окисью углерода,

• церебральном амилоидозе,

• гепаторектикулярной дегенерации,

• гиперкальциемии,

• гипотиреоидизме,

• интоксикациях,

• рассеянном склерозе,

• пеллагре (дефицит никотиновой кислоты),

• узелковом периартериите,

• системной красной волчанке,

• трипаносомозах и дефиците витамина В12.

Органический амнестический синдром (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)

Диагностические критерии:

• нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала), антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий недавнего прошлого в обратном временном порядке;

• сведения о наличии инсульта или других заболеваний головного мозга в анамнезе или по объективным данным (особенно с локализацией в билатерально-диэнцефальных и средневисочных структурах);

• отсутствие дефектов непосредственного воспроизведения, внимания, сознания, интеллекта в целом;

• конфабуляторные эмоциональные расстройства, снижение критичности - также могут сопровождать амнестический синдром.

Делирий (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)

критерии:

1) продолжительность - до 6 мес;

2) измененное сознание (от оглушенности до комы);

3) общее расстройство познания:

A) искаженное восприятие;

Б) наличие иллюзии и галлюцинаций (в основном - зрительных);

B) нарушение абстрактивного мышления с преходящим с бредом или без него, с некоторой степенью инкогерентности;

Г) расстройства воспроизведения и памяти на события, недавнего прошлого; Д) дезориентировка во времени, в тяжелых случаях - в месте и собственной личности;

4) психомоторные нарушения:

а) гипо-, или гиперактивность с внезапным переходом от одного состояния в другое;

б) увеличение времени реагирования;

в) увеличенный или сниженный речевой поток.

Причины, вызывающие делирий органического типа:

A) острый мозговой синдром;

Б) острый психоорганический синдром;

B) острый инфекционный психоз;

Г) острая органическая реакция.

• Кроме того, делирий такого рода разделяют на:

• развившийся на фоне деменции или без неё,

• делирий смешанной этиологии,

• подострое состояние спутанности.

• МКБ-10 выделяет также группу «других психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни».

• Генеральными диагностическими критериями для этой группы являются:

A) наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, причинно обусловливающего расстройства психики;

Б) временная связь между развитием основного заболевания и психического расстройства;

B) редукция психического расстройства с выздоровлением от основного психического заболевания или со значительным его облегчением;

Среди заболеваний такого рода, можно отметить:

• эпилепсию;

• болезнь Геттингтона;

• травмы и новообразования головного мозга;

• цереброваскулярные заболевания и пороки развития;

• системная красная волчанка и другие коллагенозы;

• эндокринные и обменные заболевания;

• токсический эффект непсихотропных препаратов.

К психическим расстройствам, которые могут вызвать подобные заболевания, относятся:

1. органический галлюциноз, который может носить постоянный или рецидивирующий характер, при отсутствии помраченного сознания, отсутствие выраженных интеллектуальных расстройств и доминирующих расстройств настроения (при возможной бредовой трактовке галлюцинаций);

2. органическое кататоническое расстройство, проявляющееся:

• ступором (снижение или полное отсутствие спонтанных движений с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застыванием),

• возбуждением (общая гиперреактивность с агрессивностью или без), которое может спонтанно сменять ступорозное состояние;

• при диагностике важно исключить кататоническую шизофрению и диссоциативный ступор);

3. органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство характеризуется наличием:

• бреда различного содержания,

• возможным присутствием галлюцинаций, расстройств мышления при сохранных сознании и памяти).

• Включаются:

• параноидные или галлюцинаторно-параноидные органические состояния и

• шизофреноподобный психоз при эпилепсии;

• исключаются:

• острые и транзиторные психотические расстройства,

• хроническое бредовое расстройство,

• шизофрения.

4. органическое аффективное расстройство:

• развитие на органической почве:

• психотического маниакального;

• психотического депрессивного;

• психотического смешанного;

• гипоманиакального;

• непсихотического биполярного, депрессивного или смешанного расстройств с соответствующей симптоматикой.

• Результатом перечисленных общих заболеваний могут быть и органические:

• тревожное,

• диссоциативное,

• астеническое

• легкое когнитивное расстройства.

• К психическим нарушениям вызванным органическими заболеваниями мозга, относятся и расстройства личности и поведения.

• К диагностическим критериям органического расстройства личности относят:

1) значительное необратимое изменение преморбидного поведения, выражающееся преимущественно в сферах эмоций, влечений, потребностей, планирования и предвидения;

2) существенное снижение способности к целенаправленной деятельности, особенно если необходимо затратить много времени и усилий для достижения успеха;

3) эмоциональная лабильность, кратковременные приступы злобы и агрессии, эйфория, апатия;

4) стремление удотвлетворять потребности и влечения без учета последствий и социальных ограничений;

5) когнитивные нарушения (подозрительность; идеи отношения, преследования: монотематическая «умственная жвачка»);

6) вязкость, обстоятельность как в устной, так и в письменной речи;

7) нарушения сексуального поведения (гипо-, гиперсексуальность, изменение сексуальных предпочтений).

• Для постановки диагноза «расстройства личности органического генеза» требуется:

• два или более признаков из перечисленных, (при исключении хронических изменений личности вследствие психических болезней или как следствие переживания катастроф и т.д.);

• наличие болезней, повреждений или дисфункций головного мозга.

Постэнцефалический синдром

- обратимый неспецифический синдром, клинические проявления которого зависят от возбудителя энцефалита и возраста больного.

• Среди причин, вызвавших энцефалит, можно отметить:

• нейросифилис,

• ВИЧ-инфекцию,

• вирусные, бактериальные и смешанные заболевания.

• Клинические проявления:

• общее недомогание, апатия, раздражительность; - легкая когнитивная дисфункция;

• расстройства в сфере мотиваций и влечений;

• нарушения сна - нарушения аппетита;

• резидуальные неврологические дисфункции.

Посткоммоционный синдром

Диагностические критерии:

А) возникает вслед за травмой головы (потерей сознания);

Б) клинические симптомы (для установления диагноза достаточно трех):

• головная боль;

головокружение;

утомляемость (особенно при умственном напряжении);

легкие мнестические нарушения;

• снижение толерантности к стрессу, психоэмоциональным нагрузкам; снижение толерантности к алкоголю;

• ипохондричность, госпитализм.

• Достоверность диагностики должна повышается за счет параклинических методов исследования.