Лекция №13

Алкогольные психозы

(основные клинические разновидности)

• «Алкогольные психозы» - термин, отражающий прежние взгляды на природу психозов при алкоголизме, когда их причиной считалось непосредственное воздействие алкоголя на мозг.

• Позднее - было установлено, что психозы развиваются преимущественно тогда, когда за счет длительной интоксикации повреждаются внутренние органы и нарушается обмен.

• Такие психозы стали называть металкогольными.

• Наиболее распространение из них

- делирии и галлюцинозы.

• Возникают они - как правило не на высоте запоев (интоксикации), а вслед за ними, когда концентрация алкоголя в крови снижается.

• К металкогольным психозам относят также:

- алкогольную депрессию

- алкогольную эпилепсию и

• дипсоманию.

• По данным ВОЗ металкогольные психозы развиваются в 10% случаев хронического алкоголизма.

Делирий (delirium tremens), белая горячка

• наиболее распространенная форма металкогольных психозов (до 75% случаев).

• Возникает не раньше 5 года злоупотребления алкоголем.

• 64% Случаев приходится на возраст 40-50 лет.

• Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный запой,

• последующие - возникают после непродолжительных периодов пьянства;

• В продроме, продолжающемся дни, недели, месяцы, преобладают расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями;

• развивается делирий (в 89% случаев) через 2-4 дня после прекращения запоя, на фоне выраженного похмельного синдрома.

• В 10-19% случаев его развитию предшествуют единичные или множественные судорожные припадки.

• начинается с появляющихся к вечеру и усиливающихся ночью наплывов образных представлений и воспоминаний, зрительные иллюзии или галлюцинации (мнимые объемности), с сохранностью критического отношения к ним;

• дезориентировка или неполная ориентировка в месте времени;

• мимика и движения оживлены, настроение изменчиво с быстрой сменой противоположных аффектов;

В развернутой стадии

• полная бессонница,

• иллюзии усложняются или сменяются парейдолиями,

• возникают истинные зрительные галлюцинации

• множественные подвижные микропсические галлюцинации

• насекомые, мелкие животные, рыбы, змеи,

• реже - крупные фантастические животные, человекоподобные существа, «живые мертвецы» и т.д.

• Эти образы приближаются, удаляются, меняются в размерах, трансформируются на глазах больного;

то единичны, то множественны.

• При углублении делирия - появляются слуховые, обонятельные, термические и тактильные галлюцинации, в том числе «локализующиеся в полости рта».

• часты расстройства схемы тела, ощущения изменения его положения в пространстве;

• аффект и тематика бредовых высказываний - соответствуют содержанию галлюцинаций;

• характерно двигательное возбуждение, бегство, стремление спрятаться;

они что-то суетливо сбивают, стряхивают с себя.

• Речь состоит из немногочисленных, отрывочных фраз или слов.

• Внимание сверхотвлекаемо.

• Преобладают образный бред преследования или физического уничтожения.

• Периодически, спонтанно, нежданно симптомы психоза могут ослабляться и даже исчезать («люцидные промежутки»).

• Психоз усиливается к вечеру и ночью.

• Делирий обычно кратковременен, даже без лечения его симптомы исчезают за 3-5 дней (лишь иногда он может затянуться на 1-1,5 нед.)

• Выздоровление чаще всего наступает критически, после глубокого продолжительного сна,

реже - постепенно (литически).

• Воспоминания о бывших расстройствах - фрагментарные.

• Сменяется делирий у мужчин чаще астеническими, легкими маниакальными или бредовыми расстройствами,

у женщин преобладают состояния депрессии.

Варианты делирия:

A) гипнагогический делирий - ограничивается многочисленными яркими, чаще сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании глаз.

• Сопровождается нерезким страхом (реже аффектом удивления) и сомато-вегетативными симптомами.

• Иногда больные «переносятся» в созданную этими галлюцинациями «обстановку».

• При открывании глаз, критика восстанавливается не сразу, что влечет за собой и расстройства поведения.

• Гипнагогический делирий длится 1-2 ночи, может смениться другими видами делирия или другим металкогольным психозом.

Б) гипнагогоический делирий фантастического содержания (гипнагогический ониризм)

- возникает в тех же условиях, что и предыдущий вариант делирия.

• Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, их сценоподобностью, с последовательной сменой одной ситуации другой.

• Галлюцинации исчезают при открывании глаз, а затем вновь возникают так, что развитие галлюцинаторного эпизода не прекращается.

• Преобладающий аффект - интерес, удивление, боязливое восхищение.

• Отмечается дезориентировка в окружающем.

• Продолжительность и возможность видоизменения - сходны с обычным гипнагогическим делирием.

B) делирий без делирия.

• Возникает остро, преобладает суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью.

• Сенсорные и бредовые расстройства отсутствуют или рудиментарные.

• Бывает преходящая дезориентировка в окружающем.

• Делирий длится 1-3 дня,

• возможен переход в развернутое делириозное состояние.

Г) абортивный делирий

- сопровождается развитием необильных, иногда -единичных зрительных иллюзий и микроптических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных законченных ситуаций (как при развернутых формах делирия).

• Встречаются акоазмы и фонемы.

• Преобладает однообразный аффект тревоги или страха.

• Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой.

• Возникает непродолжительное двигательное возбуждение.

• Ориентировка во времени может быть нарушена.

• Д) систематизированный делирий - преобладают множественные, сценоподобные (с последовательно развивающимся сюжетом) зрительные галлюцинации.

• Их содержание - определяется разнообразными сценами преследования, бегства, погони, сопровождающимися выраженнейшим аффектом страха.

• Гораздо реже - это сцены, вызывающие любопытство или удивление (эротические сцены, публичные зрелища и т.д.).

• Часто сопуствуют иллюзии, в частности парейдолические).

• Бредовые высказывания - изменчивы и систематизированы лишь в самом общем виде;

• несмотря на интенсивность зрительного галлюциноза, помрачение сознания - не достигает значительной глубины,

• по его окончании - сохраняется способность к достаточно полному пересказу содержания делириозных расстройств.

Е) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями - наряду с интенсивными зрительными, тактильными, термическими галлюцинациями, расстройствами схемы тела, зрительными иллюзиями - постоянно присутствуют вербальные галлюцинации (то отступающие на второй план, то резко усиливающиеся).

• Зрительные и особенно вербальные расстройства имеют устрашающее или угрожающее жизни больного содержание.

• В бредовых высказываниях - преобладают идеи физического уничтожения (однако в отличие от систематизированного бреда - не подкрепляются аргументами).

• Выражен аффект напряженной тревоги, страха.

• Ориентировка в месте и времени страдает мало.

• Длительность - от нескольких дней до нескольких недель.

Атипичные варианты делирия:

• алкогольный онейроид;

• делирий с психическими автоматизмами;

• пролонгированный (хронический);

• делирий с профессиональным бредом;

• мусситирующий («бормочущий») делирий.

Галлюцинозы

• вторая по распространенности после делирия форма металкогольных психозов.

• По отечественным данным - до 28% всех случаев психических нарушений связанных с алкоголизмом.

A) острый галлюциноз - в большинстве случаев развивается на фоне похмельных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной настроенностью и вегето-соматическими симптомами.

• Появляется, как правило, к вечеру или ночью; в начале - эпизодически возникают акоазмы, фонемы, затем вербальные галлюцинации.

• Критическое отношение к ним – отсутствует.

• На фоне тревоги, страха, растерянности появляются «множественные голоса», «хор голосов»,

• они - ругают, оскорбляют, угрожают;

• могут присоединиться защищающие голоса, спорить между собой.

• Содержание галлюцинаций изменчиво, но всегда связаны с обстоятельствами прошлой жизни или настоящего.

• Уже в начальном периоде психоза – бредовые идеи (преследования, уничтожения, обвинения); их содержание тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций

• при этом - почти полностью отсутствуют «бредовые обстоятельства» - бред не систематизирован.

При постепенном выходе из психоза:

- сначала снижается звучность вербальных галлюцинаций, днем они исчезают полностью.

• Одновременно снижается интенсивность аффективных расстройств.

• Ко времени полного исчезновения вербальных галлюцинаций - появляется критическое отношение к психозу.

• Б) острый гипнагогический вербальный галлюциноз - при засыпании появляются акоазмы, или относительно простые по форме и нейтральные по содержанию вербальные галлюцинации

- отдельные слова, фразы, пение и т.д.

• После пробуждения - исчезают, преобладает пониженно-тревожное настроение.

• Продолжительность психоза - не превышает нескольких суток,

• может развернутыми галлюцинаторными сотояниями различной структуры.

B) острый абортивный галлюциноз - иногда появляются только слуховые галлюцинации, сначала в форме акоазмов (звонки, шум и т.д.), при усилении симптомов психоза - усложняются вербальными галлюцинациями (обычно нейтрального содержания).

• Если присутствуют бредовые идеи - галлюцинации с самого начала угрожающие или обвиняющие, сочетаются со страхом, двигательным возбуждением.

Г) острый галлюциноз с выраженным бредом

- в дебюте

• необильные вербальные галлюцинации преимущественно угрожающего содержания,

• их относительная бедность контрастирует с появляющимся одновременно интенсивным бредом преследования,

• иллюзорное восприятие окружающего,

• аффект напряженной тревоги, переходящей в страх,

• выраженная растерянность.

• Поведение определяется импульсивными поступками со стремлением «избежать надвигающейся опасности».

Ж) острый галлюциноз, сочетающийся с делирием.

• Делириозные расстройства могут появляться на различных этапах развития острого галлюциноза.

• В его дебюте или окончании - обычно лишь единичные делириозные эпизоды.

• Наиболее выражены симптомы делирия наблюдаются на высоте галлюциноза.

• Усложнение или видоизменение клинической картины острого галлюциноза с появлением делириозных расстройств - обычно происходит ночью,

• бывает непродолжительным (наплыв зрительных галлюцинаций и т.д.).

• Аффект страха перемежается с дисфорией.

Атипичные галлюцинозы:

• острый галлюциноз с онейроидным помрачением сознания;

• острый галлюциноз с психическими автоматизмами;

• острый галлюциноз с депрессией и т.д.

Хронические галлюцинозы

• относительно редки (около 5% галлюцинозов),

• длительность может варьировать в значительных пределах (описаны случаи, длившиеся до 30 лет).

• По некоторым наблюдениям, если галлюциноз не исчезает в течение 6 мес. после начала психоза - можно быть уверенным, что заболевание в дальнейшем станет хроническим.

A) хронический галлюциноз без бреда - преобладают множественные, часто почти непрекращающиеся истинные вербальные галлюцинации.

• Обычно - в форме диалога, содержащего обсуждение повседневных дел больного, его желаний, поступков.

• «Голоса» способны не оставлять больного в покое с утра до ночи, вмешиваясь буквально во все его занятия.

• В первые месяцы и годы больные часто вступают в разговор с мнимыми собеседниками.

• Впоследствие аффективный резонанс блекнет, больные как бы «сживаются» с тем, что слышат.

• Осознание болезни - сохраняется всегда.

• При полном воздержании от алкоголя, со временем - редукция симптоматики.

Б) хронический вербальный галлюциноз с бредом: в развернутый период болезни - синдром вербального галлюциноза сходен с наблюдаемым при чистом хроническом, однако при этом больные убеждены, что к ним относятся недоброжелательно или даже преследуют.

• Иногда такая убежденность имеет форму предположений о порче, колдовстве, наказания за прошлые проступки.

• Больных можно на время разубедить, иногда они спонтанно начинают понимать болезненность таких переживаний.

• Однако, содержание бреда всегда связано с содержанием галлюциноза, бред остается по механизму возникновения галлюцинаторным.

• Вне алкогольных эксцессов - психоз склонен к застыванию и медленной редукции.

B) хронический вербальный галлюциноз с психическими автоматизмами

– самая редкая форма хронического галлюциноза.

• «Сквозное расстройство» - также истинные галлюцинации.

• Со временем в периоды обострений, появляются сначала эпизодические, а затем достаточно стойкие симптомы психического автоматизма.

• Чаще всего это:

• идеоторный автоматизм в форме слуховых псевдогаллюцинаций,

• симптомы открытости, опережающих мыслей, ментизма,

• отдельные идеи воздействия;

• иногда тематика слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций меняется на мегаломаническую, с соотвествующим изменением содержания бреда.