Лекции по Психиатрии / Лекция №14Наркомании

Лекция №14

• Наркомании.

• Факторы,

способствующие их формированию.

• Клиника синдрома

наркоманической зависимости.

• Опийные наркомании

(клиника, диагностика, лечение).

• Гашишная наркомания.

• Токсикомании.

Особенности в современном обществе

• резкий рост числа токсикомании, особенно наркоманий;

• рост количества преступлений, связанных с наркотиками;

• значительное омоложение наркомании;

• расширяется круг препаратов, которыми злоупотребляют наркоманы;

• увеличивается употребление более сильных наркотиков;

• распространились политоксикомании;

• появилось злоупотребление некоторыми психотропными препаратами, летучими веществами типа бензина, ацетона и т.д.

Этиология и патогенез

Факторы (включая культуральные), способствующие формированию пристрастия к соответствующим веществам:

• часто у лиц с хроническими заболеваниями, которым по медицинским показаниям назначают наркотические вещества;

• у подростков - побудительный момент часто любопытство, стремление к эксперименту;

• неблагоприятное влияние окружающей среды

• неправильное воспитание, дурной пример сверстников, наркомания родителей и т.д.;

• большое значение имеет доступность наркотиков;

• чаще развивается у лиц с конституциональными аномалиями характера или нажитыми психопатоподобными изменениями;

• вероятнее у личностей незрелых, склонных к подражанию, подчиняемых, лишенных четких социальных установок.

Клиника наркоманий

• непреодолимая потребность в приеме наркотиков;

• стремление к приобретению их любой ценой;

• тенденция к нарастанию дозы;

• формирование психической, а иногда и физической зависимости от наркотика.

На начальной стадии наркомании:

- отмечается позитивная привязанность, когда наркотики употребляют для создания и поддержания субъективно приятного эффекта (эйфория, повышенная бодрость и т.д.).

• Негативная привязанность – наркотик необходим для избавления от абстиненции, физических тягостных ощущений.

Морфинизм и опийные наркомании (клинические проявления и лечение)

• Вид наркомании, вызываемый морфином, опием, опийными алкалоидами, их синтетическими и полусинтетическими аналогами (гидрохлорид этилморфина, кодеин, промедол, и т.д.)

принадлежащими к группе наркотических анальгетиков.

Клиническая картина при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна:

• их анальгезирующее действие уже при однократном приеме сопровождается развитием эйфории (одна из причин быстрого развития болезненного пристрастия);

• после введения препарата - гиперемия лица, по телу разливается приятное тепло,

• появляющееся вслед за этим ощущением «блаженного покоя» - сопровождается быстро меняющимися положительно окрашенными представлениями, грезоподобными фантазиями.

• Опий - наркоманы принимают либо внутрь, либо - путем курения;

• морфин, героин, промедол - подкожно или внутривенно.

• Наркоманы способны переносить дозы в 1-2, иногда даже 4 гр/сутки, т.е. значительно превышающие смертельные для здорового человека.

• При отнятии препаратов этой группы - высокая толерантность к ним исчезает сразу же по минованию явлений абстиненции.

• Привыкание к морфину - формируется сравнительно быстро - в течение нескольких недель, затем постепенно развивается хроническая интоксикация.

• По мере употребления морфия появляются характерологические, личностные изменения:

• исчезают интерес к жизни, работе,

• наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными;

• потребление наркотиков становится все более открытым,

• игнорируются все этические нормы и правила приличия, крайне лживы - все подчинено необходимости достать наркотик.

• Особое внимание врача должны привлекать телесные повреждения в результате введения наркотиков:

• следы нагноения,

• рубцы,

• инфильтраты,

чаще в области левого предплечья и т.д.

Симптомы абстиненции при внезапном отнятии наркотиков - надежный признак наркомании:

• через 12-18 часов после последнего приема морфина -

• появляются

• рвота, кашель,

• повышенная потливость;

• развиваются

• тахикардия и тахипноэ,

• тремор, озноб,

• расширяются зрачки,

• нарушается сон,

• вид пищи вызывает тошноту;

• неприятен запах табачного дыма - многие бросают курить.

• Часты - острые головные, тягостные мышечные боли в конечностях, давление и ломота в суставах.

• Наиболее выражены явления абстиненции на 2-4 сутки после последней инъекции

• падение АД, аритмия, коллапс.

• Затем на протяжении 5-11 дней они постепенно ослабевают.

• В состоянии абстиненции

• раздражительны, возбудимы, гневливы,

• иногда отмечаются разрушительные, агрессивные тенденции.

Лечение

- попытки самостоятельного прекращения наркотизации остаются, как правило, без результата.

• При выборе метода деморфинизации (обязательно в стационаре) необходимо учитывать:

• физическое состояния больных,

• их возраст,

• продолжительность употребления наркотиков.

• В связи с опасностью развития коллапса - сразу отнимать наркотики можно только у молодых и относительно здоровых лиц.

• Постепенное отнятие наркотика

- более щадящий и безопасный метод

• особенно при большой давности наркомании и высоких суточных дозах.

• Деморфинизация такого рода продолжается от 3 до 10 дней.

• Для купирования явлений абстиненции

• применяют гипогликемические (иногда субкоматозные) дозы инсулина;

• парентеральное, а затем и пероральное введение:

- транквилизаторов (седуксен, элениум);

- в некоторых случаях нейролептиков (аминазин,

этаперазин, сонапакс);

- антидепрессантов (амитриптилин).

• Для облегчения явлений абстиненции, используют комбинацию ганглиоблокирующих

• пентамин, дикаин, димекаин

и курареподобных препаратов

• мелликтин.

• Показаны:

• курсы в/в вливаний 10% р-ра CaCl₂ (10мл.) и 40 % р-ра глюкозы (10мл),

• инъекции 25% р-ра сульфата магния,

• витаминотерапия (B₁, PP, С).

• По миновании острых явлений абстиненции - все больше возрастает значение физио-, трудотерапии, лечебного питания (диета богатая углеводами и витаминами).

• После лечения в стационаре, для профилактики рецидивов, необходимо длительное (4-5 лет) амбулаторное наблюдение, психотерапия, общеукрепляющие средства и транквилизаторы.

Гашишемания

• Гашиш - смолистое вещество, получаемое из листьев или побегов индейской конопли (марихуана, план, анаша).

• Действующее начало - желтоватая жидкость, содержащая ароматический альдегид каннабиол.

• Обычный способ применения - курение (однако, иногда его жуют, добавляют в пищу, приготовляют напитки).

• При однократном приеме - вызывает чувство легкого опьянения, сопровождающееся легкой тревогой, быстро сменяющееся приливом сил, легкостью, свободой в движениях, расстройствами восприятия.

• Предметы воспринимаются контрастно, но их окраска – необычайно яркая, звуки - чрезмерно громкие.

• Возможны деперсонализационные явления, ощущения чуждости собственного тела, нереальности, измененности всего окружающего.

• Течение мыслей ускоряется, теряется их последовательность, решения принимаются с необычайной легкостью.

• На более поздних этапах опьянения - возможны выраженные расстройства мышления, болтливость, дурашливость, смешливость.

• Затем - наступает сон, продолжающийся несколько часов.

• В период гашишной интоксикации иногда бывают сумеречные состояния, но чаще - делириозные эпизоды с

• преобладанием идеомоторного возбуждения,

• фантастическими представлениями,

• яркими иллюзиями,

• сенестопатиями,

• устрашающими галлюцинациями.

• Соматоневрологические признаки гашишизма:

• блеск глаз,

• мидриаз с ослабленной реакцией зрачков на свет,

• гиперемия склер, кожи,

• учащение пульса, дыхания,

• сухость во рту,

• жажда, булимия.

• По сравнению с производными морфина, гашиш реже вызывает физическую зависимость;

• перерыв в приеме препарата - в большинстве случаев сопровождается нерезко выраженной абстиненцией

• расстройства сна,

• повышенная возбудимость,

• дисфоричное настроение,

• отсутствие аппетита,

• потливость,

• зевота,

• тремор,

• сенестопатические ощущения - сжатие головы, груди и т.д.

Хронический гашишизм

- развивается медленно, однако часто приводит к приему других, более тяжелых наркотиков.

• Длительное злоупотребление - сопровождается заметными психическими изменениями:

• неустойчивость внимания,

• снижение памяти,

• ослабление критики.

• Постепенно повышается астения, вялость, пассивность, снижен интерес к окружающему миру.

Лечение

- требуется стационарное, в связи с незначительностью абстиненции, отнимать необходимо сразу.

• При плохом самочувствии и расстройстве сна (на протяжении 3-7 дней после отмены наркотика), можно применить

• транквилизаторы

• седуксен, элениум,

• психотропные средства гипнотического действия

• эуноктин, феназепам, сонапакс.

• В дальнейшем - общеукрепляющая терапия (инсулин дробными дозами, психо-, и трудотерапия, физиотерапия).

Кокаиномания

• Кокаин - алкалоид, добываемый из листьев Erythroxylon Coca (Южная Америка).

• Хотя кокаин относится к группе местноанестезирующих средств, при приеме в больших дозах он оказывает заметное влияние на ЦНС;

• был широко распространен в Европе и Южной Америке во второй половине 19 - начале 20 веков, в последнее время - относительно редко.

• Вводят:

• подкожно, внутривенно,

• чаще вдыхают порошок.

• При однократном приеме

• наступает эйфория,

• облегчается течение мыслей,

• некоторое время обнаруживается повышенная болтливость, повышение стремление к деятельности,

• повышается двигательная активность.

• Через 40 минут - 1 час (максимально – 2 часа), когда действие кокаина ослабевает, наступают:

• слабость,

• раздражительность,

• снижение настроения,

• тремор,

• снижение мышечного тонуса,

• тахикардия.

• Привыкание - довольно быстрое.

• Деградация - при кокаиновой наркомании - еще быстрее, чем у морфинистов.

• Уже в первые годы становятся черствыми, эгоистичными, мелочными, раздражительными.

• Выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неряшливы.

• Результатом длительного приема кокаина - могут быть выраженные психотические расстройства:

• бредовые идеи ревности и преследования,

• устрашающие иллюзии и зрительные галлюцинации,

• явления тактильного галлюциноза («под кожей ползают насекомые» и т.д.).

• Абстиненция при этой наркомании - обычно нерезко выражена.

Лечение:

• незначительность абстиненции позволяет отнимать кокаин сразу.

• Нельзя допускать уменьшения доз, или замены кокаина другими наркотиками.

• Необходимо следить за сердечной деятельностью

• по мере надобности назначать кофеин, кордиамин.

• В дальнейшем - показаны общеукрепляющие средства

• оксигенотерапия,

• витаминотерапия,

• психотерапия.

Прогноз в отношении стойкого улучшения - хуже, чем у морфинистов.

Злоупотребление снотворными средствами

• Привыкание чаще всего развивается к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал).

• Часто наблюдается у алкоголиков, морфинистов, других наркоманов.

• Особенно велика опасность привыкания при затяжных невротических состояниях, когда снотворные употребляются не только как гипнотики, но и как успокаивающие средства;

• их употребляют даже днем,

• нередко при этом обнаруживается ещё более способствующий привыканию эйфоризирующий эффект;

• ослабляются представления, появляется повышенная говорливость, активность, сенсорная заторможенность.

• Абстиненция при отнятии барбитуратов проходит тяжело.

• Вслед за продромальными явлениями (разбитость, утомляемость, парестезии, вазомоторные расстройства), уже на 2-3 сутки появляются:

• бессонница,

• тревога,

• фибриллярные мышечные подергивания,

• сильная слабость,

• боли в крупных суставах,

• тошнота, рвота.

• Абстиненция сопровождается дисфорией с раздражительностью, иногда – агрессией;

• могут возникнуть:

• генерализованные судорожные припадки;

• абстинентные психозы (делирии или галлюцинозы).

Лечение - стационарное.

• Отнятие барбитуратов во избежание судорожных припадков проводится постепенно.

• Каждый последующий день дозу снижают на 5-10%.

• Суточную дозу снижают прежде всего за счет утренних и дневных приемов препарата.

• С 6-7 дня барбитураты назначаются только на ночь, только через 12-20 дней их полностью отменяют.

• Одновременно со снижением доз проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия

• Также назначаются:

• общеукрепляющие и сердечные средства

• витамины группы В.

• При тяжелой бессоннице и тревоге назначаются:

• седуксен, элениум, галоперидол - парентерально.

Злоупотребление транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами

• Возможно привыкание к любому психофармакологическому препарату, облегчающему состояние больного.

• Однако, это наблюдается обычно лишь при длительной терапии психотропными средствами, применение которых не сопровождается выраженными побочными явлениями

• транквилизаторы, антидепрессанты со сбалансированным действием.

• Привыкание к психотропным средствам чаще всего возникает

• у психопатических личностей,

• при неврозах и

• ипохондрических психопатоподобных состояниях.

• Привыкание к транквилизаторам и нейролептикам - сопровождается явлениями психической привязанности;

• несмотря на отсутствие выраженных признаков физической зависимости - при их длительном применении постепенно нарастают психопатические изменения, характерные для токсикомании:

• появляются равнодушие к своим повседневным обязанностям,

• ипохондричность,

• несдержанность,

• раздражительность,

• склонность к резким изменениям настроения;

• все интересы сосредоточены на лечении.

• При лекарственной зависимости - отсутствует потребность в постоянном повышении доз.

Признаки абстиненции

- в большинстве случаев нестойки, не выходят за рамки вегетативных расстройств

• головокружение,

• тошнота,

• тахикардия,

• гипертермия,

• озноб.

• Однако, у некоторых больных, непосредственно после прекращения длительного приема транквилизатора, появляются:

• резкая раздражительность,

• тревога,

• двигательное беспокойство,

• бессонница,

• жалобы на ломоту в суставах.

• Лечение:

• общеукрепляющие, сердечные средства,

• витамины.

Полинаркомании

- болезненное пристрастие к нескольким (обычно двум) наркотическим веществам.

• Формирование смешанных видов наркотизма чаще всего обусловлено снижением эйфоризирующего действия длительно вводимого наркотика, в связи с чем больной присоединяет другое вещество (наркотическое).

• К наиболее частым формам сочетанной зависимости относятся:

• опийно-барбитуровая,

• осложнение гашишизма опийной наркоманией,

• алкогольно-опийная,

• алкогольно-барбитуровая

• Картина абстиненции при злоупотреблении сразу несколькими веществами усложняется и утяжеляется, что необходимо учитывать при формировании терапевтической тактики.