Лекции по Психиатрии / Лекция №11Психозы

Лекция №11

• Симптоматические психозы

• Учение об «экзогенном типе реакции»

• Переходные синдромы Вика

• Инфекционные психозы

• Послеродовые психозы

• Психопатологические синдромы, характерные для соматических заболеваний

• К симтоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях, интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

• Многие авторы указывают на условность разделения симптоматических (экзогенные) и экзогенно - органических психозов, т.к. часто при симтоматических психозах развиваются необратимые психические изменения (по типу психоорганического синдрома).

• Важно учитывать, что не каждый психоз, развившийся во время инфекционного заболевания или интоксикации, является симптоматическим.

• Иногда экзогенные факторы могут провоцировать манифестацию эндогенных психозов.

• Первое описание психических расстройств, относящихся к группе экзогенных принадлежит Гиппократу, (под термином «phrenitis» он описал состояние «острой спутанности»).

• Цельс ( I век до нашей эры) описал психические дисфункции при лихорадке.

• Гален (II век до нашей эры) указывал на отличие первичного делирия от вторичного и т.д.

• К началу XX века, утвердилось мнение о строгой зависимости клиники психоза от характера вызвавшей его эндогенной вредности.

• Начиная с работ Бангоффера (1908 год) на смену представлениям о специфичности психозов (при каждом соматическом нарушении) пришли представления об общности психических реакций при различных экзогенных вредностях.

• Бангоффером была сформулирована концепция об эндогенном типе реакций, выделены 5 основных типов таких реакций:

- оглушение;

- делирий;

- аменция;

- сумеречное помрачение сознания;

- острый галлюциноз.

• Неспецифичность психических реакций на разнообразные экзогенные вредности Бангоффер объяснил органичностью реакций мозга и их опосредованностью внутренней средой организма.

• Позднее он включил в число экзогенных психических реакций:

- маниоформные,

- депрессивные,

- кататоноформные синдромы;

а так же:

- эмоционально-гиперестетической слабости и

- амнестический синдром (Корсаковский).

• Сам Бангоффер признавал, что границы эндогенного и экзогенного нередко бывают стертыми, и дальнейшее развитие психиатрии шло по пути изучения роли первичного и вторичного (интоксикационного) поражения мозга в возникновении симптоматических психозов.

• Важнейшим итогом их изучения стало положение, что нозологически специфичны не сами психопатологические синдромы (экзогенные, эндогенные, эндоморфные), а последовательность их возникновения и смены.

• Симптоматические психозы разделяются на:

- острые и

- затяжные,

для каждой группы характерны определенные синдромы и закономерности их смены.

• Острые симптоматические психозы чаще всего протекают с транзиторным помрачением сознания:

• оглушение,

• делирий,

• аменция,

• сумеречное помрачение сознания,

• онейроид;

• подобные расстройства возможны как при психозах, вызванных соматическими заболеваниями, операциями, так и при отравлениях.

• Развитию психоза обычно предшествует продромальный период с:

• головной болью,

• вялостью или двигательным беспокойством,

• эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность),

• нарушениями сна.

• Чем сильнее астенические проявления, тем тяжелее развивается заболевание.

• Если возникают острые психотические нарушения - они длятся от нескольких часов до 2-3 суток, (чаще всего это делирий или сумеречное состояние сознания).

• В начале многих инфекционных болезней, делирий возникает только ночью и часто однократно.

• У детей - сочетание оглушения с кратковременными эпизодами делириозных и предделириозных расстройств.

• При очень тяжелом течении основного заболевания - делирий может продолжаться от нескольких дней и смениться аменцией.

• При тяжелых интоксикациях преобладает оглушение, которое при утяжелении состояния может перейти в сопор и кому.

Сумеречное состояние сознания (с эпилептиформным возбуждением):

- развивается внезапно и сопровождается выраженным страхом:

• больной мечется, убегает от «преследователей», кричит, на лице - выражение ужаса.

• Заканчивается такой психоз тоже внезапно, его сменяет глубокий сон, иногда – сопор.

• Продолжительность описанного состояния - от 0,5 до 2 часов;

• возникает обычно в инициальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине инфекционной болезни.

• При соматических (инфекционных и неинфекционных) заболеваниях без явно выраженной интоксикации (малярия, ревматизм и т.д.) чаще наблюдаются онейроидные состояния.

• Они обычно бывают кратковременными, с относительно неглубоким помрачением сознания.

• При выходе из онейроида - астеническое состояние.

• Довольно часты при острых психозах - делириозно-онирические (сновидные) состояния с преобладанием сказочной тематики:

• больные становятся «активными участниками» событий,

• обильные, красочные зрительные галлюцинации (в этом случае, больные ощущают себя «зрителями» или «жертвами», испытывая тревогу или страх.).

• Аментивный синдром при симтоматических психозах обычно возникает, когда соматическое заболевание или интоксикация - развивается на фоне предварительного ослабления организма (голодание, физическое и психическое истощение).

• Последние десятилетия - в классическом виде практически не встречается.

• Чаще аментивноподобные состояния «астенической спутанности» - сочетание растерянности с высокой истощаемостью и непоследовательностью мышления;

• глубина помрачения сознания постоянно варьирует,

• ориентировка в окружающем - неполная;

• эмоции крайне лабильны-(страх, тревога, тоска, растерянность - быстро сменяют друг друга;

• выраженная астения (истощаемость) психических процессов;

• астеническая спутанность отличается от аменции сниженной глубиной помрачения сознания и крайней изменчивостью состояния.

Острые симптоматические психозы - могут протекать и без помрачения сознания (в виде острого вербального галлюциноза)

• развивается внезапно с появления вербальных галлюцинаций комментирующего характера, (часто в виде «диалога»), сопровождающееся растерянностью, тревогой и страхом.

• В таком состоянии больные могут быть опасны для себя и окружающих.

• Усиление происходит ночью, может приводить к «галлюцинаторной спутанности».

• При выходе из острого симптоматического психоза наблюдаются:

• явления астении (церебрастении),

• утомляемость,

• раздражительность,

• неустойчивость настроения,

• иногда психопатоподобные нарушения,

• страхи

• и т.д.

Затяжные симптоматические психозы

• При затяжном неблагоприятном течении общего соматического заболевания или постепенном выходе из состояния тяжелого отравления, синдромы помрачения сознания сменяются так называемыми «переходными синдромами Вика» или затяжными (поздними по Снежневскому) симптоматическими психозами.

• Они продолжаются обычно от 2 недель до 2-3 месяцев, заканчиваясь столь же длительным состоянием астении или психоорганическим синдромом (тяжелое, малообратимое нарушение).

Разновидности затяжных симптоматических психозов:

А) депрессивные состояния

1) в одних случаях - сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью (в отличие от депрессивной фазы МДП - постоянная астения, усиливающаяся к вечеру)

2) в других случаях - картина депрессии схожа с инволюционной меланхолией (больные возбуждены, тревожны, твердят одни и те же слова) - (в отличие от нее - возбуждение постепенно снижается, отмечается слезливость, признаки астении).

Б) Депрессивно-бредовое состояние

• может придти на смену предыдущему синдрому при утяжелении заболевания;

• характеризуется:

• бредом:

• осуждения,

• обвинения,

• нигилистическим,

• иллюзиями,

• нередко отдельными вербальными галлюцинациями.

• Больные - подавлены, встревожены, испытывают страх.

• При этом - всегда астенические расстройства, слезливость, вечером часты делириозные эпизоды.

В) Галлюцинаторно-параноидные состояния - при дальнейшем ухудшении соматического состояния.

• одни из них - близки к острому параноиду (бред преследования, вербальные галлюцинации и иллюзии).

• другие - бредовые идеи отравления, преследования обыденного содержания со склонностью к систематизации.

• Возможно развитие отдельных явлений психического автоматизма.

• Нарушения галлюцинаторно-параноидного типа при симптоматических психозах исчезают при перемене обстановки.

Г) Апатический ступор

- следствие еще большего ухудшения течения болезни (приходит на смену предыдущим);

• больной обездвижен, аспонтанен, полностью безразличен к окружающему,

• необходимо дифференцировать с заторможенной депрессией.

• Развивается при крайне тяжелом (часто со смертельным исходом) течении основного заболевания.

Д) Маниакальные состояния

- чаще проявляются:

• непродуктивными маниями с веселостью, бездеятеьностью, эйфорией

• выраженными астеническими расстройствами.

• Иногда на высоте психоза развивается

• маниакальная спутанность

или

• псевдопаралитическое состояние, которое близко по клиническим особенностям к паралитическому слабоумию, отличаясь постоянным присутствием астенических расстройств.

Е) Транзиторный Корсаковский синдром

- нарушение памяти на события настоящего (фиксационная амнезия с амнестической дезориентированностью в окружающем и времени) при относительной сохранности памяти на события прошлого.

• Возможно появление конфабуляций (как правило обыденного содержания), свидетельствующее об утяжелении состояния.

• Больные малоподвижны, вялы, астенизированы.

• Нарушения памяти носят преходящий характер.

Ж) Психоз, выражающийся рассказами больных об их вымышленных подвигах, приключениях, невероятных событиях.

• При этом собственно расстройств памяти или помрачения сознания у них нет.

• Типично повышение настроения, но сам рассказ делается спокойно, тоном «хроникера».

• Состояние возникает и заканчивается внезапно, по его окончании больные относятся к нему с полной критикой.

• Наряду с характерным для симптоматических психозов исходом в состояние астении, в некоторых случаях после них формируется психоорганический синдром (с интеллектуальным дефицитом и преобладающими неврозоподобными или психопатоподобными проявлениями.

Психоорганический синдром – резидуальное состояние, его проявления не склонны к прогрессированию, а в дальнейшем - сглаживаются.

• Ряд авторов из-за этого называют этот синдром энцефалопатическим.

Основные варианты психоорганического синдрома:

1. астенический - преобладают стойкие астенические расстройства в виде

• повышенной психической и физической истощаемости,

• раздражительности,

• гиперестезии,

• аффективной лабильности.

2. эксплозивный - характеризует сочетание

• аффективной возбудимости,

• раздражительности,

• агрессивности,

с нерезкими дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации.

• Склонность к сверхценным паранойяльным образованиям.

3. эйфорический - повышение настроения, с

• оттенком благодушия, бестолковости,

• резким снижением критики,

• дисмнестическими расстройствами,

• расторможенностью влечений.

• У части больных:

• взрывы гневливости с агрессивностью,

сменяющееся

• беспомощьностью,

• слезливостью,

• недержанием аффектов.

4. апатический:

• аспонтанность,

• резкое снижение круга интересов,

• безразличие к окружающему, к своей судьбе,

• дисмнестические нарушения.

Инфекционные психозы:

1. Грипп

- психические нарушения возникают на высоте инфекции, в лихорадочном или постфебрильном периоде.

• В продроме психозов:

• астенические расстройства,

• адинамия,

• расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем),

• явления дереализации,

• неприятные ощущения в области сердца.

• Острые психозы проявляются:

• картинами острого делирия,

• эпилептиформными синдромами,

• тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, иногда - идеями преследования.

• Эти состояния - отличаются астеническими расстройствами в сочетании с вегетативными.

• Иногда - наблюдается гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности.

2. вирусные пневмонии

- наиболее характерны делириозные и делириозно-онейроидные (онирические) состояния и симптоматические психозы в виде затяжных депрессий, с:

• ажитацией,

• тревогой,

• бредом инсценировки,

• ложными узнаваниями,

• вербальными иллюзиями,

• галлюцинаторно-бредовыми явлениями.

3. туберкулез

- как правило повышены те или иные астенические расстройства:

• выраженная раздражительная слабость,

• слезливость,

• беспомощность.

• В случаях далеко зашедших (фиброзно - кавернозный туберкулез):

• повышенный фон настроения,

• беспечность,

• облегченность суждений,

иногда – напротив:

• мнительность,

• фиксация на проявлениях болезни.

• Психозы - редки, среди них чаще всего - маниакальные, реже - галлюцинаторно-параноидные состояния.

4. Бруцеллез

- в начале заболевания - стойкая астения с гиперестезией и эмоциональной лабильностью.

• Для острых стадий характерны

• острые психозы:

• делириозные,

• аментивные;

• сумеречные нарушения сознания,

• эпилептиформное возбуждение.

• В подострой и хронической стадиях – могут развиваться депрессии и мании.

Послеродовые психозы

• наиболее часто:

• делирий,

• вербальный галлюциноз,

• депрессии с тревогой и

• мании со спутанностью.

• Иногда могут развиться и аменции.

• Послеродовые психозы могут быть

• симптоматическими

• в связи с послеродовыми септическими процессами;

• эндогенными (шизофрения, МДП)

• спровоцированными беременностью и родами.

• Дифференциальная диагностика

- часто сопряжена с большими трудностями, т.к. психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину.