ТЕМА №3. ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения – медленно или быстро прогрессирующее психическое заболевание, протекающее с характерными изменениями личности (выраженными в утрате единства психических процессов, в эмоциональном оскуднении, снижении волевой активности и энергетического потенциала, нарушении мышления) и развитием в течение болезни бредовых, галлюцинаторных, аффективных и кататонических расстройств.

Актуальность проблемы: в 1998 году на учете в психиатрических клиниках состояло 358 на 100000 населения больных. Это показатель болезненности. В сельской местности он ниже, в крупных городах – выше (Москва - 692100000 чел., Курск - 448100000 чел.). Инвалидность больных - 210100000 чел. в среднем по России. Шизофрения занимает особое место т.к. она достаточно распространена; поражает лиц молодого, работоспособного, боеспособного возраста. Среди больных шизофренией высокий удельный вес опасных действий и суицидальных попыток.

Клиническая картина складывается из основных (или негативных, отрицательных) и добавочных (продуктивных, положительных) симптомов. Основные симптомы характеризуются нарушениями в трех сферах:

1. Эмоциональная сфера: теряется чувство долга, ответственности за порученную работу, теряется интерес к происходящему вокруг, интерес к семье; исчезает чувство привязанности, сострадания. В последующем развивается апатия или безразличие. Больные эмоционально холодны, т.е. у них нет адекватной реакции на событие, они эмоционально выхолощены, «плоские» и «тупые». Для них характерна малая модуляция голоса, монотонность; мимика не выразительная, может в конечном итоге наблюдаться амимичность.

2. Волевая сфера: нарушения первоначально появляются исчезновением творческого подхода к деятельности, больные начинают работать формально, затем теряют способность работать систематически, появляется вялость, пассивность, бездеятельность (абулия), отсутствует побуждение к деятельности.

3. Сфера мышления: в конечном итоге разорванное и бессвязное(набор предложений или слов). Речь перестает быть средством общения. В начале заболевания может быть резонерское мышление («рассуждения ради рассуждения»), аутическое, символическое, паралогическое мышление; неологизмы, ментизм, закупорка мыслей в виде шперунгов.

Диагностически значимые симптомы шизофрении:

1. Расщепление психики (диссоциация психики или дискордантность психических процессов). При шизофрении происходит раскол между эмоциями, мышлением и волей. Расщепление психики в эмоциональной сфере проявляется эмоциональной амбивалентностью (двойственностью чувств). Больные по одному и тому же поводу радуются и огорчаются. Расщепление в волевой сфере проявляется амбивалентностью поступков, действий, желаний. Кататония – проявление негатовизма, противодействие и тут же явления автоматической подчиняемости. Расщепление с сфере мышления проявляется в виде распада ассоциативного процесса. Внешние проявления расщепления психики: 1) нелепое поведение; 2) несоответствие эмоциональных реакций высказываниям.

2. Шизофренический аутизм. Он проявляется потерей эмоционального контакта с окружающими, изменяется отношение к окружающему. Больной уходит в себя, отгораживается от внешнего мира. У него отсутствует стремление к общению, желание познавать окружающее.

3. Недоступность болезненных переживаний.

4. Анозогнозия – отрицание заболевания.

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10

А. Эхо – мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость мыслей). Речь идет о проявлении синдрома психического автоматизма Кандинского – Клерамбо.

Б. Бред воздействия, отчетливо относящийся к движениям тела, конечностей или к мыслям, действиям, ощущениям.

В. Галлюцинаторные голоса представляющие собой текущий комментарий поведению больного или обсуждение его между собой; другие типы голосов, исходящих из какой-либо части тела.

Г. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной структуры и совершенно не возможны по содержанию.

Д. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями; постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляется ежедневно в течение недель или месяцев.

Е. Прерывание мыслительных процессов, вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности речи.

Ж. Кататонические расстройства (возбуждение, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор).

З. Негативные симптомы (выраженная апатия, неадекватность эмоциональных реакций, социальная отгороженность, снижение социальной продуктивности).

И. Изменение поведения (утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность).

Основанием для диагноза является наличие одного четкого симптома или двух менее отчетливых пренадлежащих к группам А-Г или двух симптомов из групп Д-И, которые должны иметь место на протяжении 1 мес. или более.

Формы шизофрении

I. Простая форма. Она отличается наиболее злокачественным течением. Начинается в возрасте 13-18 лет. У больных исчезает чувство привязанности к близким и родным. Возникает оппозиционное отношение ко всем окружающим, особенно к родителям. В ряде случаев появляется интерес к несоответствующему по возрасту (13-летняя девочка увлекается ядерной физикой). Симптом метафизической интоксикации. Характерна аутизация. Больные проводят время бесцельно, становятся плаксивыми, не следят за внешним видом. Продуктивные расстройства не наблюдаются либо представлены в рудиментарном виде. Данная форма терапевтически устойчива. Спустя 3-5 лет развивается шизофреническое слабоумие (апатия, абулия, разорванность и бессвязность мышления).

II. Гебефреническая форма. Она наблюдается в детском, подростковом и юношеском возрасте. В клинической картине наблюдаются проявления гебефренического возбуждения. Больные дурашливы, бессмысленно хохочут, кривляются, дурачатся, совершают вычурные движения, имеют место элементы клоунады. Могут наблюдаться отрывочные галлюцинации и бред. Характерны грубые нарушения мышления в виде разорванного, бессвязного мышления, вербигерации. Прогноз неблагоприятный.

III. Кататоническая форма. Эта форма характеризуется тем, что на фоне нарастающих изменений личности (основные симптомы) возникает состояние кататонического ступора и возбуждения. Больные обездвижены; тонус повышен, характерен мутизм, могут определяться явления негативизма. Характерна каталепсия, симптом «воздушной подушки». Ступор может сменятся вспышками кататонического возбуждения. Оно носит нецеленаправленный характер; сопровождается безсвязным мышлением, вербигерацией. Движения однообразны и вычурны. Характерны эхосимптомы: эхолалия, эхопраксия, эхомимия. В ряде случаев встречается импульсивность. Прогноз неблагоприятный.

IV. Параноидная форма. Эта форма встречается наиболее часто. Развивается в возрасте 25-30 лет. На начальном этапе отмечаются навязчивые расстройства, эпизодически возникающие бредовые идеи отношения, ревности, физического недостатка. Круг интересов ограничивается, больные становятся неразговорчивыми, замкнутыми. Манифестирует заболевание в одних случаях с преобладанием галлюцинаций, в других - бредовых расстройств. В связи с этим выделяют три разновидности.

Параноидные симптомы:

А: бред преследования, воздействия, отношения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений (ипохондрический, дисморфоманический), бред ревности.

Б: голоса устрашающего или императивного характера, простые слуховые галлюцинации (ахоазмы).

В: обонятельные или вкусовые галлюцинации, синестопатии.

Аффективные нарушения представлены раздражительностью, страхом, внезапным гневом.

Негативные симптомы характеризуются эмоциональной сглаженностью, нарушениями в волевой сфере, но при данной разновидности ведущими являются параноидные симптомы.