Клинические примеры

Что такое некротический энтероколит?

•Некротический энтероколит — заболевание неясной этиологии, поражающее, преимущественно недоношенных. (Доношенные составляют лишь 20% больных.)

•Заболевание развивается, когда после стабилизации дыхания и сердечной дея тельности начинают энтеральное питание.

•Клинические проявления его разнообразны: от легкого вздутия живота с небольшой примесью крови в кале до трансмурального некроза всего кишечника (тотального некротического энтероколита) с картиной молниеносного септического шока

Снижает ли естественное вскармливание риск развития некротического энтероколита?

•Да, снижает, так как кроме оптимального состава питательных веществ содержат:

•иммунные факторы — макрофаги, фагоциты, IgА и G, иммунокомпетентные Т- и В-лимфоциты, защищающие слизистую кишечника, усиливающие активность компонентов комплемента СЗ и С4, лизоцима, лактосеррина, SIgA

•Гормоны (тироксин, ТТГ, пролактин, стероидные гормоны)

•Ферменты (амилазу, липазу)

•Факторы роста (эндотелиальный фактор геста).

•Бифидогенные и лактогенные факторы, способствует росту Lactobacittus bifidus и др.

Каково значение энтерального питания, как фактора риска развития НЭК?

•Врожденным некротический энтероколит не бывает. Это доказывает ведущую роль заселения кишечника бактериями.

Важное значение в патогенезе НЭК имеют также:

1.Изменение рН кишечного содержимого, присутствие в нем протеаз, t, осмоляльность, парциальное давление в кислорода в кишечнике.

2.Объем питания. Чрезмерно быстрое увеличение объема, превышающее, особенно при наличии расстройств моторики, всасывающую способность кишечника, ведет к нарушению всасывания.

•.Большой объем питания и его чрезмерно быстрое повышение приводит к перенапряжению ранее поврежденной или незрелой слизистой

кишечника.

•.Два исследования подтвердили патогенетическую роль увеличения объема питания более, чем на 20-25 мл/кг/сут. В то же время два других доказали безопасность увеличения объема питания на 30-35 мл/кг/сут.

•.Во всяком случае темп увеличение питания не должен превышать 20- 35 мл/кг/сут даже при хорошей переносимости и стабильности клинических данных и показателей жизненно важных функций.

Какую природу имеет газ при пневмотозе кишечника?

•Усиленное газообразование и вздутие живота обусловлено нарушением всасывания углеводов.

•Газы, 30-40% которых составляет водород, расслаивают подслизистый и подсерозный слои.

•Высокое давление газов в просвете кишки вызывает ишемию слизистой, ухудшая кровоток.

Какие виды микроорганизмов обнаруживаются при некротическом энтероколите?

•В 80% случаев НЭК возбудители не обнаруживаются. Посев крови дает рост бактерий в 20-30% случаев (S. epidermidis, далее Е. coli и Klebsiella spp).

•Эпидемические вспышки связаны с одним видом бактерий или вирусов: Е. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., S. epidermidis, Clostridium butyricum, коронавирусами, ротавирусами, энтеровирусами.

•Реже НЭК бывает проявлением системного кандидоза.

•НЭК может быть вызван токсинами обитающих в кишечнике бактерий (Clostridium spp, S. Epidermidis). Clostridium difficile и ее токсин нередко обнаруживается при отсутствии поражения кишечника, при этом бессимптомное носительство бактерий связано с отсутствием рецепторов данного токсина, обусловленным незрелостью кишечника и особенностями среды в его просвете.

Каковы критерии диагностики некротического энтероколита?

•НЭК- распространенная причина системной воспалительной реакции у новорожденных. При его диагностике и определении стадии опираются на симптомы этой реакции в сочетании с клинической и рентгенологической картиной поражения кишечника (табл.).

Задача 1

У ребенка с МТ при рождении 1000 г, родившегося в 28 нед. беременности, развился РДС (БГМ). Клиническая картина не позволяла исключить сепсис. Ребенку ввели сурфактант. Он находился на ИВЛ. С 4 суток жизни антибактериальная терапия прекращена, так как посев крови дал отрицательный результат. С 5 по 18 сутки проводилось СРАР. Энтеральное питание начато на 5 сутки. Объем его увеличивали на 20 ккал/кг/сут и к 20-м суткам довели до «полного» (150 ккал/кг/сут). После этого у ребенка участились эпизоды апноэ и брадикардии, которые сопровождались склонностью к гипотермии, застоем желудочного содержимого, появлением крови в кале, вздутием живота. Какова должна быть тактика врача?