Классификация НЭК

В зависимости от распространенности процесса выделяют следующие формы:

Локальная форма - поражение ограничено небольшим участком кишки;

Мультисегментарная форма - поражено несколько участков кишки;

Тотальное поражение кишечника или паннекроз.

Молниеносная форма НЭК

Наиболее характерна для доношенных "крупных" детей, перенесших :

асфиксию

травму головного или спинного мозга,

ГБН (особенно после повторных ЗПК)

детей с пороками развития ЖКТ (острая форма болезни Гиршпрунга, гастрошизис).

Первые симптомы заболевания появляются на 3-5 день жизни, раньше чем при других вариантах течения болезни.

Диагностика этой формы заболевания затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка, маскирующих признаки надвигающейся катастрофы.

Появление вздутия живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствуют о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК.

Дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования.

Острая форма НЭК

характерна для недоношенных детей с массой более 1500 г.

от первых симптомов до возникновения перфорации кишки проходит 2-3 суток

острое начало на 10-28 день жизни (в среднем 15±3,6) с появления признаков поражения ЖКТ, быстро присоединяются или нарастают общесоматические симптомы, состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

чаще всего выявляются локальное поражение тонкой кишки или некроз стенки желудка, реже- мультисегментарное распространение процесса или тотальный некроз кишки.

Подострая форма НЭК

характерна для глубоко недоношенных детей (с массой от 1000 г до 1500 г) и пациентов с критически низкой (менее 1000 г)массой тела.

Болезнь развивается исподволь.

Первые симптомы появляются на 12-45-е сутки жизни.

срыгивание, вздутие живота, меняется характер стула - он может участиться, в нем появляется примесь зелени и крови, или наоборот становится более редким и прекращается вообще.

развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость, из-за межкишечных абсцессов, инфильтратов или обтурации кишечника плотными кишечными массами (обтурационная кишечная непроходимость) на фоне гипоперистальтики и ферментативной недостаточности.

По распространенности процесса - локальное, мультисегментарное и тотальное поражение кишки.

Клиническое течение НЭК

Детей с НЭК следует рассматривать как группу риска по развитию сепсиса. При 1 стадии заболевания системная воспалительная реакция развивается у 38% детей, при 2- 75%, при 3- 95%.

У 37-64% имеет место ДВС

у 60% детей с НЭК выявляются другие ГВЗ

У 75% детей с НЭК наблюдается полиорганная недостаточность:

Недостаточность кровообращения – 80%

СДР- 90%

Почечная недостаточнсть—83%

Нарушения функции печени- 50%

метаболический ацидоз

Течение заболевания циклическое , возможны рецидивы после закрытия кишечных стом

Диагностика

некротического

энтероколита

Алгоритм диагностики НЭК:

Анамнез -факторы риска

Клиническая картина

Рентгенологическое исследование

УЗИ брюшной полости

Лапароцентез- в сомнительных случаях

Инструментальные исследования НЭК

Рентгенологические признаки НЭК

Расширение кишечных петель (55-100%)

Снижение газонаполнения и ассиметричное расположение петель

Пневматоз кишечной стенки (19-98%)

Газ в системе воротной вены (61% при тотальном поражении)

Пневмоперитонеум (12-30%)

Жидкость в брюшной полости (11%), косвенные признаки:

a)Сильное вздутие живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель

b)Переполнение газом петли кишечника в центре брюшной полости

c)Разделение кишечных петель

Персистирующая дилатация кишечных петель

Наличие неподвижной (статичной) петли

Токсическая дилатация толстой кишки

Расширение желудка

Инструментальные исследования НЭК

Рентгенологические признаки НЭК

Характерные признаки:

Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, обнаруживаемый у 55% больных в ранней стадии болезни- значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа)- наиболее важных признаков НЭК определяется на поздних стадиях заболевания. Чем обширнее поражение кишечника, тем более выражен пневматоз.

а) кистовидный пневматоз- напоминает скопление рыбьей икры

б) линейный пневматоз- тонкие полоски газа в субсерозном слое стенки кишки или внутри мышечного слоя.

Инструментальные исследования НЭК

Рентгенологические признаки НЭК

Газ в воротной вене - грозный признак, свидетельствующий о далеко зашедшем процессе - абсолютное показание к хирургическому лечению. Газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется в сосудистых капиллярах в результате проникновения в них анаэробной флоры, встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет плохой прогноз.

Неподвижная (статичная) петля кишки на повторных снимках (с интервалом 6 - 8 часов), свидетельствует о кишечной ишемии, некроза кишки. Изменения могут быть локализованными, единичными, или множественными, являются показанием к операции.

Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель - в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти отделы кишечника заполнены жидким содержимым, что способствует снижению количества находящегося в них газа. Данный симптом не является определяющим в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Его выявление позволяет продолжить консервативную терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины.

Инструментальные исследования НЭК

Рентгенологические признаки НЭК

Асцит - неблагоприятный фактор, свидетельствует о реакции брюшины на бактериальный перитонит, прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и газа в воротной вене сопровождается с высокой смертностью пациентов.

Токсическая дилатация толстой кишки - редкий рентгенологический симптом, чаще всего встречающийся у новорожденных с болезнью Гиршпрунга, осложненной некротическим энтероколитом.

Расширение желудка - еще один симптом НЭК, обусловленный атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов и отеке слизистой пилорического отдела.

Пневмоперитонеум - абсолютное показание к операции, скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы свидетельствует о перфорации полого органа, определен у 63% пациентов с перфорацией. Отсутствие пневмоперитонеума при наличии перфорации бывает при прикрытой перфорации или "открывающейся" в карман или полость сальника, изолированных от свободной брюшной полости.