Учебная история болезни 9

БольнойПетров Константин, 2 года

Жалобы на повышение температуры до 38,6-39°С, трехкратную рвоту, жидкий стул, боли в животе.

Эпиданамнез.В семье все здоровы.

Анамнез жизни. Родился доношенным, масса 3600г., находился на грудном вскармливании до одного года. Рос и развивался нормально. Переболел пневмонией в 1 год, острой респираторной вирусной инфекцией - в 1год 6 мес.

Анамнез заболевания.Заболевание началось остро: температура повысилась до 39°С, появились познабливание, повторная рвота, частый стул( до 5-6 раз в сутки), вначале без патологических примесей, затем с примесью слизи, беспокоили боли в животе, появилась жажда, на следующий день ребенок стал вялым, адинамичным.

Родители к врачу не обращались, без направления самостоятельно привезли ребенка в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние.При поступлении состояние тяжелое: ребенок вял, безразличен к окружающему, стонет. Отмечается выраженный токсикоз, температура тела 39°С, резкая бледность кожных покровов с небольшим цианозом ногтевых лож и пальцев стоп. Черты лица заострены, синева под глазами. Тургор кожи и питание ребенка снижены. На ощупь конечности холодные, кожа туловища горячая.

Дыхание частое, поверхностное, выражено раздувание крыльев носа, румянец на щеках. Перкуторно в боковых и нижних отделах легких коробочный звук, аускультативно – жесткое дыхание. Пульс частый, малый, слабого наполнения. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Губы сухие, ярко-красного цвета.

Слизистая рта сухая, язык густо обложен серовато-белым налетом, сухой. В зеве - легкая гиперемия дужек. При пальпации урчание по всему животу. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный. Сигмовидная кишка спазмирована, пальпируется в виде болезненного уплотненного тяжа, анус податлив. Печень выступает из подреберья на 1 см, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул сопровождается тенезмами, с примесью слизи и прожилок крови, небольшими порциями, темно-зеленого цвета.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови:в 1-ый день болезни: Эр-4,8х10¹²/л,Hb-152 г/л;Ht-0,28, СОЭ-21 мм/ч, Ле-14х10⁹/л, п-7,с-50; л-30; м-10.

Копроскопия:кал зеленого цвета, слизь и лейкоциты покрывают сплошь поле зрения, единичные эритроциты.

Анализ мочи:отклонений от нормы не выявлено.

Посев калана 2-й и 3-й дни болезни дал рост шигелл Зонне.

В клинике состояние ребенка оставалось тяжелым до 10-11-го дня. Температура держалась до 12-го дня заболевания, повышалась во второй половине суток. Признаки токсикоза (вялость, адинамия, отсутствие аппетита, раздражительность, плохой ночной сон, сонливость днем) наблюдались до 8-го дня, с 9-го дня стали постепенно уменьшаться. На 5-ый день поступления в клинику стул стал реже (до 5-7 раз в сутки), без примеси крови, но со слизью, тенезмы исчезли в эти же сроки. Боли в животе сохранялись до 12-го дня заболевания.

Начиная с 12-го дня болезни, состояние ребенка стало удовлетворительным. Стул 1 раз в сутки, кашицеобразный или оформленный, боли в животе исчезли, при пальпации живот и сигмовидная кишка безболезненная. На 21-ый день болезни выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз:Шигеллез Зонне, типичная тяжелая форма. Токсико-эксикозIIстепени.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз (основной и осложнение).

2. Назначьте адекватную терапию в соответствии с диагнозом.

3. Проведите дифференциальный диагноз шигеллеза и ЭИЭ по следующим критериям: возраст, сезонность, пути инфицирования, начало болезни, характер температуры тела, наличие токсикоза, рвота и ее особенности, характер стула, продолжительность диареи, наличие синдрома дистального колита, гепатомегалия, экзантема, боли в животе и ее характер.