Учебная история болезни 8

Больной Лаптев Иван, возраст 5 мес.

Эпиданамнез. Ребенок проживает в Раздольненском районе, где имеет место повышенная заболеваемость сальмонеллезом. Привит по календарю. 3 дня назад у матери ребенка был однократно разжиженный стул при хорошем общем самочувствии.

Анамнез жизни. Родился от второй беременности, первых родов в срок, с массой 3450. Закричал через 5 минут, к груди приложен через 48 часов. Ежемесячно наблюдается у участкового педиатра. Состоит на учете у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии. Ребенок с 1 мес. на искусственном вскармливании. Отмечалась аллергическая сыпь после кормления «Малюткой». В настоящее время мать кормит ребенка кефиром.

Анамнез заболевания. Заболел 5 дней назад, когда появился жидкий стул дважды, с зеленью, зловонный. Рвоты и повышения температуры тела не было. Мать в течение 2-х дней лечила ребенка ампициллином, после чего на протяжении 3-х суток стул был кашицеобразный, желтого цвета. После чего ампициллин перестала давать. Вчера вечером состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,2⁰С, стул 7 раз, жидкий, водянистый, в виде «болотной тины», зловонный. По «скорой помощи» доставлен в инфекционное отделение Раздольненской ЦРБ. Состояние очень тяжелое, температура 39,8⁰С, отмечаются однократные судороги клонико-тонического характера, адинамичен, бледен, имеются симптомы обезвоживания. Вызван консультант из г. Симферополя, который на реанимобиле доставил ребенка для дальнейшего лечения в детскую инфекционную больницу г. Симферополя.

Объективные данные. Общее состояние при поступлении тяжелое, температура 38,5⁰С, ребенок адинамичен, была однократная рвота, пьет с жадностью, но от еды отказывается. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. Большой родничок слегка запавший. Кожа бледная, синева под глазами. Тургор тканей и эластичность кожи снижены. Отмечается потеря в весе на 8%. Зев – легкая гиперемия дужек. Число дыханий в 1 мин. 56. В легких ослабленное дыхание под лопаткой слева, хрипы не прослушиваются. Перкуторно: укорочение легочного звука в межлопаточных пространствах. Тоны сердце слегка приглушены, нежный систолический шум на верхушке, границы возрастные. Пульс 148 в 1 мин., удовлетворительных свойств. Язык обложен серым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается «урчание» по ходу тонкой кишки, чувствителен при пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень выступает из подреберья на 3,5 см., эластичной консистенции. Селезенка – на 0,5 см. Мочится меньше, чем обычно.

Общий анализ крови при поступлении. Эр. 3,8х10¹²/л; Нв – 128г/л; Цв. показатель 0,9; тромбоциты – 210 тыс.; лейкоциты – 12,8х10⁹/л; Э-4%; п-15%; с-58%; лимф.-17%; м-8%; СОЭ-18 мм/час.

Общий анализ мочи. Цвет – с/ж, белок – 0,033 г/л, лейкоцитов – 12-15 в п зр., эпителий – ед. в п зр., эритроциты – 1-2 в п/з.

Посев кала на кишечную группу дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, полимиксину «М», к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

На 2-й день пребывания в ДИБ появился кашель. В легких единичные мелкопузырчатые влажные хрипы под лопатками, усилилась отдышка. На 3-й день ребенок резко беспокоен, монотонный крик, большой родничок выбухает, пульсирует, отмечается ригидность затылочных мышц, но симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные. Сделана рентгенография грудной клетки – обнаружены в средних отделах легких очаговые тени. С диагностической целью проведена люмбальная пункция: жидкость вытекает быстрыми каплями, мутная, желто-зеленого цвета. На исследование взято 3 мл. Белок – 1,9 г/л, виноградный сахар – 2,1 ммоль/л, количество лейкоцитов – 3100 в 1 к. мм. Количество нейтрофилов – 94%. Реакция Панди +++. Посев крови на гемокультуру дал рост сальмонеллы тифимуриум. В стационаре тяжелое состояние наблюдалось еще в течение 2-х недель, несмотря на адекватную терапию. Затем, в течении одной недели, состояние улучшилось, расценивалось, как средней тяжести. На протяжении трех недель стул неустойчивый. На 4-й неделе пребывания в стационаре состояние удовлетворительное, стул 2 раза в день, оформленный. Контрольная рентгенография грудной клетки – в легких патологических теней нет. На третьей неделе сделана повторная спинномозговая пункция, при анализе которой патологии не выявлено. На 5-й неделе выписан в удовлетворительном состоянии. Контрольные посевы кала, крови, мочи, ликвора не дали роста патогенных микроорганизмов.

Клинический диагноз: Основной: Сальмонеллез, типичный, генерализованная септическая форма (энтероколит, менингит, пневмония), тяжелое течение, эксикоз 2-й степени.

Сопутствующий: Перинатальная энцефалопатия, экссудативно-катаральный диатез.

Задание:

1. Что послужило источником инфицирования ребенка? Обоснуйте диагноз.

2. Какие еще лабораторные методы исследования Вы бы назначили и почему?

3. Провести дифференциальный диагноз сальмонеллеза (энтероколитическая форма) и шигеллеза по следующим критериям: возраст, сезонность, пути инфицирования, начало болезни, характер температуры тела, наличие токсикоза, рвота и ее особенности, характер стула, продолжительность диареи, наличие синдрома дистального колита, гепатомегалия, экзантема, боли в животе и ее характер.