Учебная история болезни 6

Больной:Халитов Энвер Хасанович, возраст 10 мес.

Жалобы:на повышение температуры тела до 39°С, рвоту, резкое беспокойство, покашливание, заложенность носа.

Эпиданамнез:проживает в квартире со всеми удобствами. В контакте с инфекционными больными не был. Привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний отмечает ОРВИ в 7 мес. Наследственность не отягощена

Анамнез заболевания. Заболел остро, 8.12., повысилась температура тела до 38,2°С, заложенность носа. Лечился на дому, но состояние 10.12 ухудшилось. С утра 2 раза отмечалась рвота, беспокоила головная боль. Повысилась температура тела до 39°С. По скорой помощи госпитализирован в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни. Родился в срок, от нормальных родов, закричал сразу, приложен к груди через 2,5 часа. На грудном вскармливании до 5 месяцев. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Очень вял, реагирует на осмотр криком. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского нижний, симптом Кернига, симптом Флатау. Со стороны черепных нервов - без особенностей, ребенок глотает. Брюшные рефлексы вялые, быстро истощаются. Зев - миндалины гипертрофированы, гиперемированы, рыхлые, небольшая гиперемия дужек, язычка. Кожа бледная, легкий цианоз лица, сыпи нет. Тургор ткани и эластичность кожи удовлетворительные. Лимфоузлы не увеличены. В легких перкуторно приглушение легочного звука по паравертебральным линиям. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Сердечные границы возрастные, тоны слегка приглушены, тахикардия, пульс 134 в мин. АД 94/48 мм рт.ст Язык слегка обложен беловатым налетом, влажный. Живот доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание достаточное. Стула не было.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Hb98 г/л; Эр 3,2х10⁹/л; ЦП 0,9; ТР-210тыс; ЛЕ-15,2х10¹²/л; СОЭ 38 мм/час; Миелоциты 2%; Пал. 32%; Сегм 48%, Эоз. 2%, Лимф 10%; Мон 3%.

Общий анализ мочи: Кол-во 50 мл, цвет с/ж, прозрачность прозрачная, плотность 1021, реакция кислая, белок – отр., глюкоза – отр., кетоновые тела – не обн., билирубин – отр., лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты свежие 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Анализ цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением до 50 капель в минуту, мутный, слегка забеленный. Взято на исследование 3 мл. Цитоз 5100 (н - 96%, л - 4%), белок - 1,9 г/л, глюкоза 1,8 ммоль/л, Реакция Панди +++. Реакция Нонне-Апельта +++. При посеве ликвора обнаружен менингококк.

Рентгенография органов грудной клеткиот 11.12. – очаговых теней не выявлено.

В течение пребывания больного в стационаре отмечалась положительная динамика. На второй день рвота прекратилась. На третий день беспокойства при осмотре практически нет. Менингеальные симптомы исчезли, на 5-6 день появился аппетит. 15.12. сделана повторная цереброспинальная пункция: ликвор вытекал медленными каплями, слегка мутный. Цитоз 528 (н-328 кл, л – 200 кл.), белок - 0,4 г/л, глюкоза 2,4 ммоль/л, Реакция Панди ++.

С 21.12 состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, аппетит сохранен. 22.12. сделана контрольная люмбальная пункция: ликвор вытекал медленными каплями, прозрачный. Цитоз 48 (н-10%, л-90%), белок - 0,2 г/л, глюкоза 2,9 ммоль/л. Реакция Панди +. Общий анализ крови от 22.12.: Нв – 128 г/л, эр. – 4х10¹²/л, ЦП – 0,88; тр – 300 тыс., Ле – 5,1х10⁹/л, п – 4%, с – 42%, э – 2%, л – 44%, м – 8%, СОЭ – 7 мм/час. Общий анализ мочи от 22.12. – без патологии.

22.12. отменена антибактериальная терапия.25.12 взяты посевы из носоглотки на менингококк – отрицат. 28.12. состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, выписан домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма (гнойный менингит), тяжелой степени тяжести, острое течение.

Задание:1.Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте адекватную терапию.

3. Провести дифференциальный диагноз менингококкового менингита и первичных менингитов иной этиологии?