Учебная история болезни 5

Больной:Розанов Денис Сергеевич, возраст 10 лет.

Жалобы: на высокую температуру тела до (39,2°С), плохой аппетит, боль в левом ухе, головную боль.

Эпиданамнез:проживает в квартире со всеми удобствами. В контакте с инфекционными больными не был. Привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний отмечает ОРВИ в 6 мес., ларинготрахеит, ветряную оспу в 1,5 года, краснуху в 9 лет. Наследственность не отягощена.

Анамнез жизни. Родился в срок, от нормальных родов, закричал сразу, приложен к груди через 2 часа. На грудном вскармливании до семи месяцев. Рос и развивался нормально. В школу пошел в семь лет. Учится хорошо. Брату 6 лет, посещает детский сад. Психомоторное развитие соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит.

Анамнез заболевания. Заболел остро, 19.08.02, повысилась температура тела до 38,5°С, появились боли в левом ухе. По скорой помощи госпитализирован в ДИБ 20.08, температура при поступлении 39,2°С.

Объективные данные.Общее состояние тяжелое, вялый, аппетит отсутствует, беспокоит боль в левом ухе, при надавливании на козелок боль усиливается. Сознание ясное Ригидности затылочных мышц нет, других менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы - без особенностей. Брюшные рефлексы несколько ослабленные, быстро истощаются. Зев-миндалины гипертрофированы, гиперемированы, рыхлые. Кожа бледная. Тургор тканей снижен. На бедрах и ягодицах единичная геморрагически-некротическая сыпь (8 элементов, размером 0,2х0,3 см). Конечности горячие на ощупь АД 100/62 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены, подчелюстные - величиной с фасолину, безболезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, перкуторно - ясный легочной звук. ЧДД 28 в мин. Границы сердца возрастные, аускультативно выслушивается легкий систолический шум у верхушки. Пульс до 120 в мин., удовлетворительных свойств. Язык обложен сероватым налетом. Живот доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены, стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, мочится достаточно.

Данные лабораторных исследований:

ОАК: Hb135г/л; Эр 4,2х10¹²/л; ЦП 0,93; ТР-200тыс; ЛЕ-10,0х10⁹/л; СОЭ 6 мм./час; Метамиелоциты 1%; Пал. 45%;Сегм 39%,Эозинофилы 1%;Лмф 9%;Мон 5%.

ОАМ: Кол-во 50 мл, цвет с/ж, прозрачность прозрачная; плотность 1019; реакция кислая; белок -отр.; глюкоза – отр.; кетоновые тела++; билирубин-отр.; лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Мазок из носоглотки: Дал ростNeisseriimeningitidis.

Анализ цереброспинальной жидкости: Цитоз 6 клеток (нейтрофил - 1, лимфоцит - 5)

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговые тени не выявлены.

Ребенок повторно осмотрен лечащим врачем через 1 час. Состояние остается тяжелым. Увеличилось количество сыпи геморрагическо-некротического характера, на ягодицах и бедрах, а так же появились единичные высыпания на голенях и левой пятке.

Консультация лор-врача: Произведен левосторонний парацентез, появилась капелька крови и гноя. Поставлен диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит.

В течение пребывания больного в стационаре отмечается положительная динамика, сыпь исчезла на третий день после поступления, температура тела нормализовалась на шестой день. После отрицательного бакпосева на менингококк, взятого через три дня после отмены антибиотиков, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и невропатолога.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма менингококкцемия, тяжелой степени тяжести, острое течение.

Сопутствующий диагноз:Острый гнойный средний левосторонний отит.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Какая неотложная помощь на догоспитальном этапе должна была быть оказана данному ребенку?

3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимо провести?

4. Провести дифференциальный диагноз менингококкцемии с гриппом и лептоспирозом.