Учебная история болезни 4

Больной:Гроссу Никита Юрьевич, возраст 11 месяцев.

Жалобы:на повышение температуры тела до 39,2°С, беспокойство, появление сыпи на ногах, двукратную рвоту.

Эпиданамнез:в семье болеет мать ОРВИ. Привит по возрасту.

Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности и родов (первая беременность закончилась мертворождением), роды в срок, закричал сразу, к груди приложен через два часа. Масса при рождении 3100. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в 5 месяцев. Грудное вскармливание до 5 мес. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания. Болеет ребенок с 16.08, когда появилась температура до 37,5°С, беспокойство, однократная рвота. 17.08 вновь повторилась рвота (дважды) и появилась сыпь на нижних конечностях. Ребенок постоянно плачет, отказывается от еды. По скорой помощи госпитализирован в ДИБ.

Объективные данныена 17.08. Общее состояние тяжелое. Температура 39,0°С, отказывается от еды и питья, очень беспокоен при осмотре. Сознание сохранено. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского нижнего, Кернига. Брюшные рефлексы вялые. Со стороны черепно-мозговых нервов - без особенностей. Кожа бледная, легкий цианоз носогубного треугольника, АД 90/65 мм рт.ст. На нижних конечностях - голени и бедрах имеются высыпания геморрагически-некротического характера(10 элементов), величиной 0,2х0,3 см.

Зев-миндалины слегка отечны, гиперемированы, рыхлые. Отмечается заложенность носа.

Над легкими перкуторно укорочение легочного звука по паравертебральным линиям, аускультативно – дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 32-34 в мин.

Границы сердца — возрастные, тоны слегка приглушены, тахикардия. Пульс 138 в мин, удовлетворительных свойств.

Язык обложен сероватым налетом.

Живот мягкий, печень на 1 см ниже края реберной дуги, эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул накануне был 2 раза, кашицеобразный, желтого цвета, без слизи. Мочеиспускание безболезненное, достаточное.

Данные лабораторных исследований.

ОАК: Hb77г/л; Эр 2,69х10¹²/л; ЦП 0,9; ТР - 192тыс; ЛЕ - 21х10⁹/л; СОЭ 50 мм/час; Юные 2%; Пал. 35%; Сегм 48%, Лимф 12%; Мон 3%.

ОАМ: Кол-во 50 мл; цвет с/ж; прозрачная; плотность 1010;реакция кислая; белок – не обнар.; глюкоза – не обнар.; кетоновые тела - не обнар.; лейкоциты 5-7 в поле зрения; эр свежие 2-3 в поле зрения; цилиндры гиалиновые 0-1; эпителий плоский 2-6 в поле зрения; билирубин 12 мкмоль/л.

Мазок из носоглотки: Дал ростNeisseriimeningitidis

Анализ цереброспинальной жидкости от 17.08: Ликвор вытекает струей, мутный. Взято на исследование 3 мл. Цитоз 5850(нейтрофилы - 95%, лимфоциты –5 %), белок - 0,33 г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, хлориды 110ммоль/л. Реакция Панди +++. ЦСЖ на туберкулезную пленку - не выпала.

Анализ цереброспинальной жидкости от 20.08: Слабомутная. Цитоз 500 клеток (н-80%, л-20%), белок-0,165 г/л, глюкоза 2,4 ммоль/л. Реакция Панди +.

Анализ цереброспинальной жидкости от 28.08: прозрачная, вытекает медленно, каплями. Цитоз 34 клетки (н – 10%, л - 90%), белок - 0,2 г/л, глюкоза 3,1 ммоль/л. Реакция Панди – отр.

6.09. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога. Трехкратные посевы из слизи носоглотки на менингококк – отрицательные.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма (гнойный менингит, менингококцемия средней тяжести), острое течение.

Сопутствующий диагноз: Анемия 1 ст.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Назначить адекватную терапию.

3. С какой целью проведена повторная люмбальная пункция?

4. Может ли данный ребенок быть допущен в детский коллектив и почему?