Учебная история болезни 36

Больная Наташа С., возраст 11 лет.

Жалобы при поступлении на тошноту, боли в животе, головную боль, слабость, повышение температуры.

Эпидемиологический анамнез:В прямом контакте с больными не была, в классе двое детей болеет ОРВИ. В семье больных нет. В школу ездит общественным транспортом.

Анамнез заболевания:Настоящее заболевание началось 6.03., когда появились вышеуказанные жалобы. Недомогание держалось несколько дней. На 6-й день болезни (11.03.) температура повысилась до 38°С. Врач отметил увеличение всех групп лимфоузлов, особенно шейных, диаметром до 2 см; увеличение печени (нижний край выступал на 4 см) и селезёнки (край выступал на 6,5 см) из-под края реберной дуги. В общем анализе крови обнаружено 77% атипичных мононуклеаров. На 7-й день болезни направлена в стационар с диагнозом инфекционный мононуклеоз. Врачом приёмного отделения диагноз был изменён на острый лейкоз и девочка направлена на госпитализацию в гематологическое отделение.

Анамнез жизни:Росла и развивалась соответственно возрасту, в раннем возрасте болела ОРВИ, в 5 лет перенесла в/оспу, в 8 лет лакунарную ангину. Травм, операций не было. Привита согласно календарю прививок.

Настоящее состояние:При поступлении состояние тяжелое. Вялая, кожные покровы бледные, температура – нормальная. Лимфоузлы шейных групп множественные, величиной от 0,8 до 1,5 см; подмышечные, паховые и затылочные от 0,6 до 2 см; кубитальные – мелкие. Все лимфоузлы эластической консистенции, безболезненные. В носу видны кровянистые корочки. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, миндалины резко увеличены, соприкасаются внутренней поверхностью, без наложений. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. При пальпации живота – печень плотная, болезненная, выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезёнка – на 7 см.

Лабораторные данные:

Анализ кровина 8-й день болезни (14.03.): Эр – 3,0х10¹²/л; Нв – 100 г/л, Цп – 0,9, Ле – 20х10⁹/л; атипичные мононуклеары – 59%, СОЭ – 40 мм/час, тромбоциты - 224 тыс.

Миелограмма от 15.03.(8-й день болезни): Костный мозг клеточный, много лимфоидно–ретикулярных клеток с моноцитарным ядром и довольно интенсивной базофильной цитоплазмой. Ретикулярные клетки без признаков анаплазии.

Результаты лабораторного исследования периферической крови и костного мозга позволили исключить диагноз острого лейкоза и поставить диагноз инфекционного мононуклеоза. Больная переведена в боксированное отделение детской инфекционной больницы. Состояние больной оставалось тяжёлым, беспокоили боли в животе, рвота, слабость. Селезёнка увеличилась до 7,5 см, печень до +12 см. С 15 дня болезни состояние начало постепенно улучшатся. К 17 дню болезни уменьшились до нормы лимфатические узлы, к 20 дню – значительно уменьшились печень и селезёнка.

Выписана домой на 27 день в удовлетворительном состоянии. Анализ крови от 26.03.:

Эр – 3,3х10¹²/л; Нв – 90 г/л, Цп – 0,82, Ле – 6,5х10⁹/л; с – 32, п – 3, л – 25, м – 2, атипичные мононуклеары – 38%, СОЭ – 13 мм/час. Реакция Томчика от 18.03.(13-й день болезни) резко положительная (в титре 1:192), реакция Гоффа – Бауэра резко положительная +++.

Клинический диагноз:Инфекционный мононуклеоз, атипичная форма (гепатоспленомегалическая), тяжёлое течение.

Задание:

1. Почему форма заболевания считается атипичной? Обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования могли в данном случае подтвердить диагноз инфекционного мононуклеоза.

3. Назначьте адекватную терапию.