Учебная история болезни 33

Больной Петров С, 5 лет, поступил в детскую инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 37,5-38 в течение 2-х дней, умеренную болезненность при глотании, снижение аппетита.

Эпидемиологический анамнез: не известен.

Анамнез жизни. Родился от 1-й нормально протекавшей беременности, рос и развивался по возрасту. До года часто /8раз/ болел ОРВИ, в связи с чем прививки проводились с большими интервалами, вне графика. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу в 3 года, лакунарную ангину в 4 года. Травм, операций не было. Аллергологический и гематологический анамнез не известен.

Анамнез заболевания. Заболел остро, 2 дня назад, когда повыси­лась температура до 38⁰С, появилась болезненность при глотании, общая слабость, мать лечила ребенка дома: аспирин по 1/2 таб. 2-3 раза в день, теплое питье, полоскания горла содовым раствором 2 раза в день. К врачу обратились на 2-й день, который выявил при осмотре зева пленчатого характера налеты на миндалинах и сразу же направил больного в стационар с диагнозом:

Лакунарная ангина. Дифтерия Миндалин?

Состояние при поступлении. Общее состояние при поступлении средней тяжести, умеренно вял, аппетит отсутствует. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, сухие. Периферические лимфоузлы – пальпируются с обеих сторон подчелюстные лимфоузлы, больше справа, в диаметре 0,7-1 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями. Шейные лимфоузлы - единичные, мелкие /0,3-0,5 см/, безболезненные. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Status localis. В зеве отмечается умеренная гиперемия слизистой дужек и миндалин. Миндалины гипертрофированны до 2-й степени, рельеф их слегка сглажен. На внутренней поверхности обеих миндалин имеются плотные, бледно-серого цвета пленки. При попытке снять пленку у верхнего полюса правой миндалины отслоился кусочек пленки, подлежащая поверхность миндалины кровоточит. Снятая пленка фибринозного характера. Язык обложен на 2/3 густым белым налетом. Со стороны органов дыхания – без особенностей. Со стороны сердца – тоны ясные, ритмичные, легкий систолический шум на верхушке. Границы относительной сердечной тупости - возрастные, живот мягкий, безболезнен­ный. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.

Лабораторные данные (при поступлении)

Общий анализ крови - эр.-3,9х10¹²/л; Нв-120г/л; Ле- 9,2х10⁹/л; п-8. С-36, Л-34, М-6, СОЭ—12мм/час.

Общий анализ мочи – цв. - с/ж, уд.вес- 1012; Ле - 1-2 в п/зр, эпителий плоский, ед в п/зр.

Бактериологическое исследование мазка из зева и носа - через 48 часов дал рост C. diphteriae, тип gravis. Токсигенность - в работе.

Бактериоскопическое исследование мазка из зева и носа - в мазке обнаружены единичные палочки, подозрительные на C. diphteriae.

РПГА с эритроцитарным диагностикумом - в разведении 1:40 ++ (в 1-й сыворотке до введения ПДС).

Клинический диагноз:

Основной: дифтерия миндалин, локализованная, пленчатая форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Хронический субкомпенсированный тонзиллит.

Осложнения:- нет.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз дифтерии и инфекционного мононуклеоза.

3. Назначьте адекватную терапию.

4. Профилактика дифтерии.