Учебная история болезни 31

Больная Катя Л., 3,5 лет

Жалобы:На повышение температуры тела до 37,4-38С, головную боль, кашель, насморк, одышку.

Эпиданамнез:Все члены семьи здоровы, в контакте с инфекционными больными не была. Привита по возрасту. Детскими инфекциями не болела. За 4 дня до заболевания весь день провела с родителями в городском парке, где было народное гуляние.

Анамнез болезни:Заболела с появления вялости, стала капризной, не игралась. Повысилась температура до 37,4С. К вечеру начала покашливать, кашель был сухим, упорным. Ночью беспокойна, плакала, появилось учащение дыхания с затрудненным выдохом, температура поднялась до 38,2С. Скорой помощью доставлена в детскую инфекционную больницу.

Анамнез жизни:росла и развивалась нормально. Перенесла острый энтерит в 6 месяцев, ОРВИ в 1,5 года. На диспансерном учете не состояла.

Настоящее состояние:Средней тяжести. В контакт вступает охотно. Самочувствие нарушено мало. Кожные покровы бледные, лицо пастозно. Склеры инъецированы. Из носа скудные серозные выделения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка передних дужек и задней стенки глотки гиперемирована. Отмечается умеренная одышка экспираторного характера с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – коробочный звук. Аускультативно – масса сухих свистящих хрипов по всем полям с двух сторон. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул и диурез – в норме.

Лабораторные данные:

ОАК:Эр-4,0х10¹²/л, ЦП-0,9, Ле-7,0х10⁹/л, Э-5, П-8, С27, Л-56, М-4, СОЭ-13 мм/ч.

ОАМ:прозрачная, реакция – кислая, уд. Вес-1018, эпителий плоский 2-3 в п/зр., Ле-4-5 в п/зр..

Мазки из носоглотки на вирусы:ОбнаруженыAgRSвируса.

Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, тяжистость корней, синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Клинический диагноз:Респираторно-синцитиальная инфекция, типичная среднетяжелая форма. Обструктивный бронхит.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией.

3. Назначьте адекватную терапию.

Учебная история болезни 32

Больная И., возраст 4г 10мес.

Поступила с жалобами на температуру тела 39,5°С, рвоту, вялость, отказ от еды.

Эпиданамнез: не привита против дифтерии.

Анамнез заболевания. Заболела остро, повысилась температура тела до 39-40°С и держалась на этом уровне в течение 3-х дней, на 4-й день снизилась до 38°С. Отмечались бледность, вялость, отказ от еды; с первого дня заболевания – заложенность носа. К врачу обратились на 4-й день болезни в связи с появлением рвоты. После осмотра врачом ребенок госпитализирован с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз. Врач приемного покоя ДИБ не усомнился в этом диагнозе.

На следующий день температура нормализовалась. На 5-й день от начала заболевания (2-й день госпитализации) было обращено внимание на резкую бледность ребенка и наличие изолированного отека в подбородочной области. Носовое дыхание было затруднено незначительно.

Настоящее состояние. При осмотре полости рта (рот ребенок открывал свободно) видны миндалины, увеличенные до 2-й степени. Верхние полюсы миндалин резко отечны и выбухали вперед в виде пирамид. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным гладким сероватого цвета плотным, но не грубым налетом. Отмечалась незначительная гиперемия и отечность небных дужек. Лишь при надавливании на корень языка удалось увидеть, что налеты с нижних полюсов миндалин распространяются на слизистую оболочку щек к коренным зубам нижней челюсти и корню языка, что и обусловило появление отека в подбородочной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров мелкой оливы, болезненны при пальпации, отека клетчатки над ними не отмечалось. Задне-шейные лимфоузлы пальпировались с 2-х сторон в виде цепочки 5 – 6 с каждой стороны, размером до средней фасоли, почти «каменной» плотности и резко болезненные. Мышцы шеи с обеих сторон были напряжены, особенно кивательные.

Со стороны других органов и систем выявлено: аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Со стороны сердца – границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны умеренно приглушены, ритмичные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный; нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический диагноз. Дифтерия миндалин, токсическая форма 1 степени, тяжелая.

При поступлении больной ввели ПДС 70 тыс. АЕ, на 2-й день – 40 тыс. АЕ. Через 48 часов миндалины сократились, полностью исчезли налеты. После введения ПДС появились обильные слизисто-гнойные выделения из носа. С 6-го дня состояние ухудшилось, усилилась слабость и еще больше снизился аппетит. Возникла дыхательная аритмия. На 8-й день утром началась рвота, повторившаяся 3 раза подряд. Во время переодевания, когда больную пришлось приподнять, произошла внезапная остановка сердца с летальным исходом.

При гистологическом исследовании обнаружены распространенные некрозы в миндалинах и регионарных лимфоузлах, очаговые некрозы мышечных волокон подбородочной области с резким отеком межуточной ткани, дистрофия и распад мышечных волокон сердца, особенно в зоне проводящей системы, в нервных стволах (вагус, плечевой и диафрагмальный нервы), очаговый распад нервных волокон.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови – эр. 3,4х10¹²/л, Нв – 112 г/л, Ле – 14,5х10⁹/л, п-33, с-21, м-10, лл-36, СОЭ-38 мм/час

Общий анализ мочи – с/ж цвета, уд. вес – 1018, белок – 0,066 г/л, Ле-8-10 в п/зр., эр.-5 в п/зр., единичные гиалиновые цилиндры.

Бак исследование мазка из зева и носа– рост коринебактерий дифтерии, типgravis, токсигенный штамм.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. В чём состояла ошибка врача приёмного покоя?

3. Проведите дифференциальный диагноз дифтерии и инфекционного мононуклеоза.

4. Перечислите возможные осложнения разных форм дифтерии и принципы их лечения.