Учебная история болезни 28

Больная Катя Н., возраст 5 лет, поступила в детскую инфекционную больницу 2.02.03г. по скорой помощи.

Жалобына высокую температуру тела в течение 2-х суток, головную боль, артралгии, сухой болезненный сильный кашель. Сегодня, впервые в жизни, появились кратковременные клонико-тонические судороги,

Эпидемиологический анамнез. В семье болеет старший ребенок 12 лет, у которого на фоне высокой температуры имеются катаральные явления и выражен частый сухой болезненный кашель. Несколько дней назад подобная симптоматика отмечалась у отца детей.

В настоящее время в городе отмечается повышенная заболеваемость ОРВИ среди взрослых и детей.

Анамнез жизни. Родилась от 2-й нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3000 гр,. Росла и развивалась соответственно возрасту, изредка болела ОРЗ, в 3 года перенесла ветряную оспу. Привита согласно возрастного календаря прививок. Аллергологический анамнез не отягощён.

Анамнез заболевания.Заболела 2 дня назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,2С с ознобом, одновременно появились заложенность носа, головная боль, снижение аппетита. К врачу родители не обращались, получала дома аспирин ''УПСА'', обильное питье, ''Фервекс''. В связи с появлением судорог при температуре тела 39,6С была вызвана машина ''скорой помощи'' и врач направил больную на госпитализацию.

Настоящее состояние. Состояние больной при поступлении тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает адекватно, поведение нарушено, очень вялая, плаксивая. Кожные покровы чистые, бледные, горячие на ощупь, кроме кистей рук и стоп. При осмотре слизистых оболочек глаз выявлен катаральный конъюнктивит, умеренный склерит. Из носа отмечается не обильное слизисто-серозное отделяемое, при сморкании – скудные слизисто-сукровичные выделения. При осмотре ротоглотки отмечается яркая гиперемия слизистой, особенно мягкого неба, отечность, зернистость и просвечивание мелких капилляров на задней стенке глотки. Голос немного осиплый, кашель - сухой, навязчивый, болезненный, частый.

Реакции регионарных лимфоузлов нет.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечена приглушенность тонов сердца, тахикардия до 148 в мин., систолический шум на верхушке и в 5 –й точке, АД – 110/70 мм.рт.ст.

При обследовании дыхательной системы выявлено учащенное поверхностное дыхание до 42 в мин; при аускультации – дыхание жесткое, сзади в нижних отделах легких немного ослаблено, при глубоком вдохе слышны рассеянные сухие хрипы; при перкуссии – ясный легочной звук. Физиологические отправления, со слов матери, не нарушены.

При исследовании нервной системы: менингеальных симптомов нет, патологические рефлексы не выявлены, мышечный тонус сохранен, активные движения в конечностях в полном объеме.

Лабораторные данные.

Общий анализ кровипри поступлении: количество эритроцитов и уровень гемоглобина в пределах возрастной нормы, Ле – 3,8х10⁹г/л, п/я – 4, с/я – 48, л -30, м – 8, СОЭ - 10 мм/час.

Данные иммунофлюоресценции– в мазках-отпечатках обнаружен антиген вируса гриппа.

Клинический диагнозпри поступлении: грипп, типичная форма, тяжелое течение.

Задание:

1. Какие данные эпиданамнеза свидетельствуют в пользу гриппа? Обоснуйте диагноз.

2. Развитие каких осложнений следует ожидать у больного?

3. Назначьте противовирусную и симптоматическую терапию.

4. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.