Учебная история болезни 27

БольнойК., 9 месяцев. Поступил 12.04 в ДИБ для обследования. Направлен врачом дома-ребенка, где ребенка оставила мать, не оформив отказ.

Анамнез жизни.Родился у женщины 20 лет, у которой ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности. Курс профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ во время беременности и родов не проводился. Роды через естественные родовые пути, в срок 38 недель беременности, масса тела 2,5 кг, рост 48 см.

Мать получила рекомендации не кормить малыша грудью, но их не придерживалась. Ребенок плохо прибавил в массе. Поскольку мать с ребенком не имели постоянного места жительства, педиатром ребенок не наблюдался. Точных сведений о перенесенных заболеваниях нет.

Настоящее состояние.Общее состояние ребенка средней степени тяжести. В сознании, на осмотр реагирует плачем. Отстает в психомоторном развитии. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет, масса тела при поступлении – 5.800 г.

Ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Пальпируются увеличенные передне- и заднешейные лимфоузлы диаметром до 2 см, множественные; подмышечные лимфоузлы диаметром 1,0-1,5 см, над- и подключичные - до 1,0 см. Лимфоузлы подвижные, не спаяны друг с другом и подлежащей тканью, безболезненные. Тургор ткани и эластичность кожи умеренно снижены. Кожные покровы бледные с множественными петехиями на руках и ногах, больше в области суставов. Отмечается периодическая кровоточивость десен. На слизистой оболочке рта - белый творожистый налет, более выражен вдоль десневого края и на мягком небе, который легко снимается шпателем, подлежащая поверхность гиперемирована, но при снятии налета не кровоточит. Слизистая миндалин розовая, налетов нет. ЧД 32 в минуту. Над легкими перкуторно - легочной звук, аускультативно – жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, б/б. Печень +1,5 см, селезенка +1,5 см. Стул 2 раза в день, жидко-кашицеобразный с комочками непереваренной пищи. Мочеиспускание безболезненное. Диурез в норме.

Лабораторные исследования:

• исследование крови сразу после рождения (информация из архива роддома) на наличие антител к ВИЧ в ИФА результат положительный.

• Исследование крови на иммунный блот– результат положительный.

Обследование при поступлении:

• Иммуноблот– результат положительный (определяются антитела к антигенам оболочек вирусаgp41; gp120; gp160)

• ИФА– определяются антитела к ВИЧ с нарастанием титра Ат соотносительно 1-го анализа

• ПЦРна ДНК ВИЧ – положительный результат.

• ОАК:Hb-70г/л, Эр-2,9х10¹²/л, ТР-50000/мкл^-1,Le-3,9х10⁹/л, СОЭ-10 мм/ч, п-3%, с-72%, э-4%, л-5%; м-9%, плазматические клетки – 7%.

• ОАМ:светло-желтого цвета, мутная ,1010,Le– 3-5 в поле зрения, эпителиальные клетки 0-3 в поле зрения.

• CD₄-180 в мкл.

• Исследованиесоскоба слизистой рта на грибы- массивный ростCandidaalbicans.

Клинический диагноз: ВИЧ инфекция: Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Категория А3. Кандидозный стоматит. Тромбоцитопения. ГипотрофияIIст. АнемияIIст.

Задание:

1.Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте адекватную, в том числе антиретровирусную, терапию.

3. Перечислите меры для предупреждения вертикальной трансмиссии ВИЧ.