Учебная история болезни 26

БольнойК., 1 год 6 месяцев, проживает в г. Симферополе.

Поступил в детскую инфекционную больницу по скорой помощи с жалобами на адинамию, вялость, частый жидкий стул до 12 раз в сутки, частые срыгивания, отказ от еды и питья.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок из семьи ВИЧ инфицированных родителей наркоманов. Проживают в частном секторе, где нет удобств. Мать санитарно-гигиенические нормы не выполняет. Связывает ухудшение состояния ребенка с дачей творога, купленного на рынке.

Анамнез заболевания.12 месяцев назад ребенку установлен диагноз СПИД. Отмечаются частые ОРВИ и кишечные инфекции. У ребенка сальмонеллезная инфекция с рецидивирующим течением в течение последнего года. Месяц назад появились герпетические высыпания на руках и ногах, на лице. Периодически возникает кандидозный стоматит, плохо поддающийся лечению противогрибковыми препаратами.

Настоящее состояние.Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное выраженным интоксикационным синдромом. Сознание спутанное, сопор. У ребенка монотонный плач, периодически стонет. Положительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка (+), Брудзинский верхний (+), Кернинга (+). Очаговой симптоматики нет. Ребенок кахексичен (резко неполноценного питания). Отстает в психическом развитии. Правильного телосложения. Костно-мышечная система без патологии. Подкожно-жировой слой отсутствует. Тургор ткани и эластичность кожи резко снижены за счет выраженной дистрофии, на бедрах и плечах кожа собирается в складки. Кожные покровы бледно-землистого цвета, петехии. Кожа сухая, истонченная. Пальпируются подчелюстные, передне- и заднешейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Губы сухие с трещинками. На коже ушных раковин, губах, на верхних и нижних конечностях герпетические везикулезные высыпания. На слизистой ротовой полости кандидозные налеты – творожистого белого цвета, легко снимаются шпателем. Слизистые миндалин розовые, налетов нет. Из слухового прохода гнойное отделяемое. При надавливании на tragus плачет. Выражена одышка смешанного характера. ЧД до 60 в минуту. Дыхание стонущее, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки. Перкуторно в паравертебральной области укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание ослаблено справа и слева, масса разнокалиберных влажных и крепитирующих хрипов.

Сердечные тоны глухие, тахикардия до 165 в минуту, систолический шум на верхушке и в пятой точке. Живот вздут, перистальтика усилена, урчание по ходу тонкого кишечника. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 2,0 см. Олигоурия. Стул частый до 12 раз в сутки обильный, водянистый с зеленью, прожилками крови со зловонным запахом.

Лабораторные исследования.

Общий анализ кровипри поступлении в стационар:Hb70 г/л, тромбоциты – 100000 в 1мкл, лейкоциты-3,4х10⁹/л ; Эр2,6х4х10¹²/л ; СОЭ 5 мм/час;п-16%, с-72%, л-12%, м-2%.

Общий анализ мочи: темно-желтый цвет, удельный вес - 1005,Le12-19 в поле зрения, Эр 2-8 в поле зрения, эпителий плоский - 10-12 в поле зрения, эпителий зернистый - 7-10 в поле зрения; белок 0,33 г/л, кетоновые тела (+++).

Копрограмма:зелено-желтый цвет, жидкая консистенция, слизь (++), лейкоциты 8-12 в поле зрения, эритроциты 0-3 в поле зрения, жирные кислоты и мыла умеренное количество, яйца глист не обнаружены.

Исследование крови после рождения (информация из архива роддома) на наличие антител к ВИЧ – ответ ИФА – положительный

Обследование при поступлении в стационар:

• иммуноблот– результат положительный (определяются антитела к антигенам оболочекgp41; gp120; gp160)

• ИФА – определяются антитела к ВИЧ с нарастанием титра антител относительно 1-го анализа

• ПЦРна ДНК ВИЧ – положительный результат.

- клетки CD4+ - 10 в 1мкл.

Исследование ЦСЖ– цитоз 800 клеток (630 – нейтрофилы, 170- лимфоциты). Бактериологический посев СМЖ дал рост salmonella thyphimurium3д, кровь на стерильность- рост salmonella thyphimurium3д. Бактериоскопия мазка из зева –Candidaablicans.

Клинический диагноз СПИД, терминальная стадия. СПИД – кахексия. Герпетическая инфекция кожи (ВГ1). Сальмонеллез (salmonella thyphimurium), септическая форма. Токсико-эксикоз IIст. Кандидозный стоматит. 2-х сторонний гнойный отит.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте антиретровирусную терапию основного заболевания.

3. Как проводится профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ?